VI – Discussion

Non classé

D’après Chippaux (2009), l’incidence est essentiellement limitée à quatre régions fortement endémiques : Mexique, Amérique du Sud à l’Est des Andes, Afrique du Nord dont le Maroc, Proche et Moyen-Orient (fig. 88).

Figure 88 Scorpionisme, Epidémiologie et Facteurs de Risque au Maroc  cas de la province de Khouribga

Figure 88. Incidence mondiale des piqûres de scorpion.

(Chippaux 2009)

Notre étude rapporte des données du registre de Khouribga comparé au relevé national. Le Maroc est connu par son endémicité scorpionique et par la grande venimosité de ses scorpions, principalement Androctonus mauretanicus, Androctonus maroccanus, Hottentota franzwerneri et Buthus occitanus.

L’incidence moyenne des piqûres scorpioniques diffère d’une région à l’autre du Maroc, elle est de 1.07‰ au niveau national et de 2.43 ‰ au niveau de Khouribga.

Les tableaux XXXI et XXXII résument l’incidence au niveau de différents pays et zones d’études.

Tableau XXXI: Incidence de différents pays d’étude

Tableau 31 Scorpionisme, Epidémiologie et Facteurs de Risque au Maroc  cas de la province de Khouribga

Tableau XXXII: Incidence de différentes zones d’étude

Durant notre étude, l’incidence des piqûres scorpioniques augmente de 2001 à 2003, puis diminue de 2003 à 2005. C’est d’abord le nombre de déclarations qui est de plus en plus

Tableau 32 Scorpionisme, Epidémiologie et Facteurs de Risque au Maroc  cas de la province de Khouribga

Important au départ, puis c’est la connaissance de la graviter du problème d’envenimation et des lieux probables de cachette du scorpion ainsi que l’amélioration de l’hygiène du milieu par la population qui sont responsables de cette diminution.

La population est de plus en plus consciente de la gravité des envenimations scorpioniques et de l’inefficacité des méthodes traditionnelles. Aussi préfère-t-elle la prise en charge hospitalière au dépend des tradipraticiens et des herboristes dont les pratiques sont douteuses. Ceci grâce aux diverses campagnes de sensibilisation, émissions radiotélévisées, ….réalisées par le CAPM.

Age et sexe :

Toutes les tranches d’âge sont touchées par cette affection et la tranche la plus exposée est inférieure à 30 ans ce qui concorde avec le profil démographique de notre pays (pyramide des âges). Ceci peut s’expliquer par le fait que les piqûres scorpioniques surviennent généralement de façon accidentelle ou par imprudence (soulever une pierre, mettre la main dans une anfractuosité, lors des labeurs aux champs, marcher pieds nus…) soit par accident (scorpion caché dans les chaussures ou les sacs…) nous rejoignons ainsi les données de la littérature (Abarda 1997, Abroug 1995, Arbaoui 1997, Goyffon 2002, Islami 1997).
Parmi les envenimés 72% ont un âge ≤ 15 ans, soit à peu près les 3/4 des envenimés (Tamim 2008).

La moyenne d’âge de la population piquée est de 26.8 ± 18.2 ans à Khouribga, 26.5 ± 18.4 ans à Beni Mellal, 17.5 ± 17.7 ans à Sfax en Tunisie (Bouaziz 2006) donc la moyenne d’âge y est plus basse, 33.6 ± 18.3 à Para au Brésil (Parda 2003) où elle est plus élevée et 27.15 ± 19.01 à Colima au Mexique (Chowell 2006) où les valeurs sont proches de celle des deux villes du maroc.

Les patients piqués d’âge ≤ 15 ans constituent 29.5% au niveau du relevé et 33% au niveau du registre de Khouribga. Ce pourcentage est de 30% à El Kelaa des Sraghna au Maroc (El Oufir 2008), 31.8 % à Tolima en Colombie (Otero 2004), 42% à Morelos au Mexique (Patrice 2005) et 35.2% à Riyad en Arabie Saoudite (Al Asmari 2004).

Cette proportion est en moyenne de 30% au Maroc, 23% au Niger (Attamo 2002), 50% en Jordanie (Amr 1994) et 65.4% en Arabie Saoudite (Al Saadoon 2003).
Le scorpion pique au hasard ce qui fait que les deux sexes sont atteints sans préférence ; la différence observée peut s’expliquer par la légère supériorité des femmes au niveau de la pyramide des âges ou par le type des labeurs féminines qui l’expose plus aux piqûres.

Ceci rejoint les résultats de la littérature (Ozkan 2005, Soulaymani 2005 et 2007c, El Oufir 2008).

La tendance régressive de l’évolution en fonction de l’âge montre que l’envenimation et la létalité affecte plus les individus de bas âge (Mahaba 1997). En effet, un scorpion de la même espèce injecte la même dose de venin au piqué. La variable pouvant expliquer cette tendance régressive est le volume corporel du piqué : plus l’organisme est développé, plus le venin est dilué et donc l’intensité de l’envenimation est faible. Notons que les quelques cas de létalité fluctuent la courbe vers des âges avancés (> 60 ans) : elle peut être expliquée par une perte de poids ou d’immunité.

D’autres facteurs peuvent intervenir en faveur de la létalité telles que les maladies respiratoires et cardio- vasculaires.

Saison

Les scorpions sont actifs surtout pendant les mois les plus chauds (mai à septembre), la majorité des cas de PS a été enregistrée durant les mois de juillet et août. Ainsi nos données rejoignent celles de la littérature (Abroug 1996, Moulki 1997, Touloun 2001, Soulaymani 2002, 2004, 2005 et 2007c, Babakhouya 2010) pour confirmer la thermophilie de cette faune d’où la nécessité pour les autorités sanitaires de renforcer les efforts durant cette période estivale.
En effet, durant la saison chaude et sèche, les scorpions se reproduisent et la toxicité de leur venin est accentuée (Bourée 2005).

Heure de la piqûre

Les piqûres scorpioniques ont lieu de façon prédominante en fin de journée et durant la première partie de la nuit (entre 18 et 24 heures), ceci correspond au maximum d’activité de l’homme et du scorpion comme le montre le schéma ci-dessous (fig. 89). Nos résultats concordent avec les données ontologiques qui font que le scorpion est un animal d’activité nocturne qui quitte son gîte à la tombée de la nuit à la recherche de la nourriture et de l’eau. Nos données sont conformes à celle rapportés par littérature (Goyffon 1982, Champetier 1985, Gueron 1992, Abouihia 1997, Islami 1998, Hamid 1999, Nouira 1999, Bourée 2005, Soulaymani 2002 et 2007, Tamim 2008, Chipaux 2009).

Figure 89 Scorpionisme, Epidémiologie et Facteurs de Risque au Maroc  cas de la province de Khouribga

Fig.89 : Fréquence des piqûres scorpioniques et activité du scorpion et de l’homme
durant la même période.

T.P.P :

La moyenne du TPP des patients envenimés est de 1h 45mn à Khouribga (Tamim 2008), 2h 57mn à El Kelaa (Hmimou 2009), 1h 65mn à Beni Mellal (soulaymani 2007b) et 1h 30mn en Tunisie (Nouira 2007).

Tous les auteurs s’accordent sur le fait que le retard de la prise en charge constitue un élément de mauvais pronostic. Ainsi, les patients qui sont arrivés rapidement à une formation sanitaire, soit à un TPP inférieur à 1 heure ont bien évolué par rapport aux patients arrivés à un TPP plus élevé, chose confirmée par la littérature (Jeddi 1988, Goyffon 2002, Soulaymani 2002, 2004 et 2005 et Tamim 2008, Elatrous 2008).

La comparaison entre les années a montré une différence hautement significative qui se traduit par une diminution du TPP, ceci est expliqué par la prise de conscience de la population mieux informée sur les piqûres et envenimations scorpioniques et sur les moyens thérapeutiques grâce aux séances de sensibilisation et d’information réalisées par le CAPM dans le cadre de la stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques, et aux études épidémiologiques réalisées dans ce sens. Aussi, la population abandonne de plus en plus les pratiques traditionnelles et préfère se présenter en un bref délai au centre de santé pour une prise en charge plus rapide et moins douteuse.

Classe de gravité :

Pour pouvoir comparer les données concernant les classes de gravité de notre série avec celle de la littérature, nous avons adopté la classification d’Abroug (1994) vu la facilité de son application dans le triage des victimes de cette intoxication.
Les manifestations cliniques des piqûres de scorpion sont très disparates et elles varient d’un piqué à un autre suivant l’âge, le terrain et le scorpion en cause (Mebs 2002).

Classe I:

La classe I a dominé le tableau clinique dans notre étude, chose rapportée dans la littérature (El Amin 1995, Soulaymani 2002, 2004, 2005 et 2007).
Elle regroupe les patients ayant présenté une symptomatologie loco régionale, elle représente la majorité de l’ensemble des cas de piqûres scorpioniques. Nous rejoignons ainsi les données de la littérature : (Abroug 1994, Islami 1998, Roodt 2003, Soulaymani 2004 et 2005, Nouira 2007, El Oufir 2008 et Elatrous 2008).

Classe II :

Cette classe regroupe outre les signes loco régionaux généraux faits de frissons, hyper sudations nausées, vomissements, diarrhées, et accès hypertensiels. A Khouribga (2001-2005), la classe II représente (8 %) des cas de PS, qui est légèrement inférieur par rapport à ce qui est décrit dans la littérature (Tableau XXXIII).

On note aussi que la Classe II est constituée d’un pourcentage important d’enfants d’âge inférieur à 15 ans (70%) confirmant ainsi le rapport entre la dose du venin administrée et le poids corporel du piqué. (Abroug 1994, Soulaymani 1999, ElAmine 1995).
Ces signes généraux sont en rapport avec l’action du venin sur le métabolisme cellulaire du sodium qui conduit à une dépolarisation prolongée des membranes cellulaires touchant particulièrement le système nerveux autonome (SNA) avec libération massive des neuromédiateurs (catécholamines, acétylcholine…)

Classe III

Ce stade marque l’entrée du malade dans un tableau gravissime de détresse cardiovasculaire, respiratoire et neurologique dont l’évolution est souvent fatale ce qui n’est pas le cas pour notre étude où les trois patients de classe III ont tous évolué positivement car ils ont eu la chance d’être sauvés par une bonne prise en charge de la part le personnel médical.

L’augmentation du pourcentage de patients arrivés en classe de gravité II et la diminution de ceux en classe III est due au fait que les patients sont conscients de la gravité grâce à la sensibilisation et l’éducation de la population concernant le danger de la piqûre scorpionique.

Tableau XXXIII : Pourcentages des classes de gravité de la littérature.

Tableau 33 Scorpionisme, Epidémiologie et Facteurs de Risque au Maroc  cas de la province de Khouribga

Le taux d’envenimation (% Classe II + Classe III) a augmenté entre 2001 et 2003 avec l’augmentation des déclarations, cependant, il continue d’augmenter malgré la diminution de l’incidence entre 2003 et 2005, ce qui peut s’expliquer par la prise de conscience concernant la gravité de la PS puis la distinction entre une piqûre sans inoculation de venin et une piqûre avec envenimation par la population.

Le taux d’envenimation moyen est de 8.66% au Maroc, avec 8 .1% à Khouribga (2001- 2005) ; il est de 17% en Algérie (Hammoudi 2004) et de 55% au Mexique (Osnaya 2001), ce qui diffère considérablement d’un pays à l’autre.

La durée d’observation :

Les patients sont gardés en moyenne 3 heures 70 minutes en observation au niveau de la structure sanitaire. Cette durée d’observation est conforme aux directives proposées par le CAPM dans « la conduite à tenir devant une piqûre de scorpion » qui est de 4 heures après la piqûre (TPP) quoique, parfois, les piqués sont mis en observation en moyenne 4 heures après leur arrivée à la structure sanitaire et non pas après la piqûre.

En effet, si le patient est envenimé, les signes généraux apparaissent au plus tard 4 heures après la piqûre.

Selon la littérature, le temps nécessaire pour l’apparition des symptômes de l’envenimation scorpionique est :

- En moyenne 33 minutes au Maroc (Soulaymani 1999)
- inférieur à 2heures en Algérie (H-Triki 2003)
- de 2h à 4h en Arabie Saoudite (Gajre 1999)
- inférieur à 30 minutes au Niger (Attamo 2002)
- de 5 à 30 minutes au Mexique (Dehesa- Davila 1994)

Le traitement

Le nombre de cas traités a diminué au cours des années ce qui est la conséquence de la formation du personnel de la santé sur la conduite à tenir et l’existence d’un arbre de décision clair et facile à appliquer, permettant de distinguer entre une piqûre scorpionique ne nécessitant pas de traitement et une envenimation scorpionique nécessitant un traitement en soins intensifs

Une légère augmentation en 2005 est dû une baisse de l’incidence qui s’explique par les précautions prisent par la population mieux informée sur les piqûres et envenimations scorpioniques grâce aux séances de sensibilisation et d’information réalisées par le CAPM dans le cadre de la stratégie de lutte contre les piqûres et envenimations scorpioniques.

Le pourcentage moyen de cas traités à Khouribga (2001-2005) est de 13%.

La référence

La référence semble d’abord augmenter: ce sont les déclarations qui ont augmenté et, bien sûr, si la structure sanitaire ne possède pas de service de réanimation et qu’un patient arrive avec des signes prédictifs de gravité tels que : fièvre (>39°), âge ≤ 15 ans, hypersudation, vomissement et priapisme (cf. arbre de décision), il est automatiquement envoyé vers une structure de référence car il risque d’évoluer vers une détresse vitale. Ensuite, la baisse des référés est due à l’amélioration de certaines structures sanitaires avec la mise en place de services de réanimation.
Le taux de référence moyen à Khouribga (2001-2005) est de 8.63%.

Notre étude a bien montré que la majorité des référés arrivent en classe II à la structure sanitaire, à un temps post piqûre plus élevé (>1h) et ce sont surtout des enfants d’âge inférieur à 15 ans car ce sont les plus vulnérables.

L’évolution

L’évolution des piqûres scorpioniques se fait selon le mode de tout ou rien : dans l’immense majorité des cas, la guérison est obtenue sans séquelles rapidement, puisque passé les 24 premières heures, le pronostic vital n’est plus mis en jeu, tandis que dans un petit nombre de cas, le décès survient dans les 6 à 15 heures qui suivent la piqûre scorpionique, dus aux complications pulmonaires ou cardiovasculaires (Goyffon 1990, Thacker 2002, Fernandez-Bouzas 2000).

La diminution importante du nombre de décès entre 2001 et 2002 est due à une meilleure prise en charge par les structures sanitaires. Ce nombre s’est stabilisé jusqu’en 2005, quoique le taux de létalité a augmenté en 2005, ceci dû à la diminution du nombre de piqués.
Cependant l’évolution des patients envenimés tend à être favorable d’une année à l’autre ; elle connait plus particulièrement une chute importante entre 2001 et 2003, pour se stabiliser ensuite (Tamim 2008).

Le taux de létalité moyen est de 0.66% à Khouribga.

Le taux de létalité spécifique selon l’âge a permis de distinguer trois groupes (Soulaymani 2007c) :
- le premier groupe dont la létalité est maximale et qui est constitué de nourrissons.
- Le deuxième groupe à létalité élevée composé d’enfants entre 1 et 10 ans.
- Le dernier groupe de faible létalité constitué de personnes d’âge supérieur à 10 ans.

Donc le taux de létalité chez l’enfant d’âge inférieur ou égale à 15 ans est plus important : 81.8 %, ce qui concorde avec les données de la littérature à travers le monde (tableau XXXIV) :

Tableau XXXIV: Pourcentage de patients d’âge ≤15 ans selon les pays (ou régions)

Tableau 34 Scorpionisme, Epidémiologie et Facteurs de Risque au Maroc  cas de la province de Khouribga

Ceci est dû au fait que :

- Le rapport entre la dose du venin injectée et la surface corporelle de l’enfant est plus élevé
- L’immaturité du système de défense de l’enfant

Cette explication nous ramène à celle de Islami 1998, Habzi 2001, Hamouda 2010.

Le nombre de décès est important durant les mois chauds avec un pic en juillet, cependant le taux de létalité par envenimation par mois est plus important au début de l’apparition des envenimations c’est-à-dire en avril avec 75% ,alors qu’en juillet il est de 14.3%.

Le taux de mortalité général est de 0.016 pour_mille au niveau de Khouribga.

Le relevé est un résumé du registre. Cependant, la date, l’heure de piqûre, l’heure d’admission et la durée d’observation ne figurent pas sur le relevé.
Or, la date et l’heure de piqûre et d’admission sont nécessaires pour connaître le pic de l’intoxication par PES et la période de la journée ou le scorpion est le plus actif. De plus ces trois paramètres permettent aussi de calculer le temps post piqûre (TPP) c’est à dire le délai de prise en charge qui a un rôle important dans l’évolution du malade.

Quand à la durée d’observation, elle est importante en cas d’évolution négative pour voir si elle a été bien respectée et si elle est suffisante ou pas.
Au niveau du Maroc, L’augmentation du nombre de régions et de provinces déclarantes est du à la sensibilisation de toutes les provinces médicales pour la déclaration et à l’intégration du thème « piqûre de scorpion » dans la formation continue de toutes les provinces médicales.

La diminution du taux de létalité et le taux de mortalité a été rapide entre 2001et 2002 suite à la première campagne de sensibilisation puis plus lentement entre 2002 et 2007.

Le taux de létalité par envenimation et le taux de létalité dans la population vulnérable ont connu également la même évolution ce qui montre une meilleure prise en charge par le personnel médical.

Le taux de mortalité a tendance à diminuer d’une année à l’autre au Maroc, cela est du à une bonne sensibilisation de la population grâce aux campagnes organisées par le CAPM. Dans certaines régions ce taux n’a pas diminué car la prise en charge reste limitée par l’absence de matériel de réanimation ou de réanimateurs qui sont nécessaires en cas de détresse vitale.

La diminution du pourcentage d’hospitalisation au cours des années révèle une rationalisation de la prise en charge, grâce à l’existence d’un arbre de décision clair et facile à appliquer.

L’abstention thérapeutique dans à peu près 60% des cas, alors qu’elle était de 0% avant la campagne est la preuve de distinction parfaite par les professionnels de santé entre envenimation scorpionique et piqûre simple.

Cependant la mortalité au Maroc (0.003‰) reste importante par rapport à d’autres pays tel que l’Arabie Saoudite (El Amin 1995).

Les piqûres sont importantes à Marrakech-Tensift-Al Haouz, Chaouia-Ouardiga, Tadla-Azilal et Souss-Massa-Draa par ordre décroissant, de même pour les décès qui sont importants à Marrakech- Tensift- Al Haouz, suivi par Doukkala-Abda, puis Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardiga et enfin Souss-Massa-Draa.

Le taux de létalité est très important à Doukkala-Abda, Marrakech-Tensift-Al Haouz, Tadla-Azilal et Chaouia-Ouardiga

Le taux de mortalité le plus élevé est enregistré à Marrakech-Tensift-Al Haouz où il est resté constant durant les sept années, suivi par Doukkala-Abda, Tadla-Azilal et Chaouia-Ouardiga.

L’incidence et la mortalité par piqûres scorpioniques sont une problématique touchant surtout le centre du Maroc Marrakech-Tensift-Al Haouz, Doukkala-Abda, Tadla-Azilal, Chaouia-Ouardiga et Souss-Massa-Draa.

Cette zone coïncide avec le lieu de regroupement de plusieurs espèces scorpioniques dont des espèces venimeuses Androctonus mauretanicus, Androctonus maroccanus, Buthotus franzwerneri et Buthus occitanus.

La comparaison des cartes de l’incidence et de la mortalité par piqûres scorpioniques (Fig. 87) avec la carte de la répartition de quelques scorpions (fig. 37) révèle une concordance parfaite entre le noyau à forte incidence et mortalité et une importante agglomération des espèces scorpioniques au niveau de cette zone. En effet, cette zone est constituée d’Androctonus mauretanicus, d’Androctonus maroccanus, de Butheloïdes maroccanus, de Hottentota franzwerneri, de Buthus atlantis, de Buthus occitanus et de scorpio maurus qui pourraient être responsables de l’importante létalité.

Buthus occitanus ne semble pas être responsable de la létalité puisque les régions du nord où il se trouve avec Scorpio maurus présentent une incidence et une létalité faible ou nulle. C’est aussi le cas de Buthus atlantis qui malgré sa présence au niveau des côtes sud, cette zone est d’incidence et de létalité faible ou nulle. Par contre, des études épidémiologiques au Maroc (Touloun 2001) ont montré que l’espèce endémique Hottentota franzwerneri est responsable de plusieurs décès (5 en 4 ans).

Les quelques décès notifiés au niveau de l’Oriental et Fès seraient attribués à l’Androctonus australis : le scorpion jaune tant redouté en Algérie et Tunisie (Goyffon 1982, H-Triki 2003, Geniez 2009), Surtout que son aire de distribution tend à s’étendre (Goyffon 2002).
On peut conclure que 3 espèces principales semblent être responsables de la mortalité : Androctonus mauretanicus, Androctonus maroccanus et Hottentota franzwerneri.

Les facteurs de gravités sont donc :

* L’espèce de scorpion : Androctonus mauretanicus, maroccanus et Australis, et Hottentota franzwerneri principalement.
* L’âge du sujet : mortalité importante chez les enfants, le rapport dose- poids corporel est élevé.
* Les tares cardiovasculaires et respiratoires
* La sévérité du tableau clinique : classes II et III à l’admission.
* Le délai de prise en charge.

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