Patients et méthodes

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Notre travail porte sur une étude rétrospective et prospective des cas de piqures de scorpions de Janvier 2007-décembre 2010: l’étude est collectée du centre anti poison de Maroc (CAPM):

I- CENTRE ANTI-POISON DU MAROC:

Le CAPM est l’institution d’utilité publique mandatée par le Ministère de la Santé chargée de la gestion des intoxications à l’échelle individuelle et collective au Maroc. Il assure une fonction de vigilance et d’alerte sanitaire. L’objectif de ses actions est de diminuer la mortalité, la morbidité et les dépenses de santé liées aux intoxications. La réalisation de cet objectif passe par la participation à l’amélioration de la santé de la population marocaine par la garantie d’une prise en charge optimale des patients intoxiqués.

Il collecte les informations relatives aux intoxications et constitue des bases de données nationales. Nous allons utiliser les données des piqûres et envenimations scorpioniques collectées pour réaliser notre travail.

II- RECUEIL DES DONNÉES:

Au Maroc, la collecte des informations toxicologiques est devenue obligatoire par la circulaire ministérielle (N°19.829 DR/ BF/ MM) en 1980, chaque province et préfecture doit fournir au CAPM le relevé de tous les cas d’intoxications recueillis dans les formations hospitalières. En 1999, une stratégie nationale de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques a été élaborée et mise en place et a fait l’objet d’une circulaire ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 Mars 1999). Cette dernière a été adressée – par Monsieur le Ministre de la Santé – à toutes les délégations du Ministère, aux wilayas, provinces et préfectures, avec des recommandations pour sa mise en place.

La fiche d’hospitalisation et le relevé mensuel constituent un système de collecte d’information parmi d’autres systèmes (fiche de toxicovigilance, registre …) sur les piqûres et les envenimations scorpioniques mis en place, avec comme objectif l’enregistrement des cas et la standardisation du traitement. Ces dossiers et relevé parviennent, au Centre Anti-Poisons et de Pharmacovigilance, des différentes délégations médicales du royaume.

III- SUPPORT D’INFORMATION:

A- LE REGISTRE: ANNEXE I

Le registre est une base de données sur laquelle on repère les cas de PES.

Il est mis à la disposition de toutes les formations sanitaires (dispensaires, centre de santé et services des urgences des hôpitaux).

Les données recueillies sont analysées mensuellement, au niveau de chaque délégation médicale, par l’animateur de la cellule épidémiologique provinciale, puis transmises sous forme de relevé mensuel au CAPM.

B-LE RELEVÉ MENSUEL: ANNEXE II

Ses données sont saisies sur Excel et analysées pour le calcul des indicateurs de suivi nationaux et régionaux.

Le relevé mensuel est un tableau récapitulatif où sera noté :

Le nombre de cas de sexe féminin (f) ou masculin (m).

– L’âge entre deux tranches : £ 15 ans et > 15 ans pour séparer les données concernant les enfants et celles des adultes.
– La référence par ou vers une autre structure sanitaire (R1 ou R2) ou pas de référence (R0) pour évaluer les cas ayant nécessité leur transfert vers une autre structure sanitaire d’un autre niveau.
– Le type de classe de gravité à l’admission (I, II, III)
– Le traitement s’il a eu lieu (T1) ou non (T0)
– L’hospitalisation si elle a eu lieu (H1) ou non (H0).
– Le décès s’il a eu lieu (E2) ou non (E1) et inconnue (E3)
– La hiérarchisation de l’état du patient à l’admission, qui permet de différencier entre un patient piqué (classe I) et un patient envenimé en état grave (classe III) ou non (classe II), est nécessaire pour une meilleure prise en charge des cas de piqûres et d’envenimations scorpioniques. (annexe III)

C-FICHE DE RÉFÉRENCE: ANNEXE IV

Cette fiche accompagne tout patient envenimé au cours de son transfert vers une autre structure sanitaire. Elle permet la communication entre la formation sanitaire qui réfère et celle de référence.

D-LA FICHE D’HOSPITALISATION: ANNEXE V

La fiche d’hospitalisation est équivalente à une fiche de réanimation, c’est le support d’information utilisé par le Centre Anti-poison pour la collecte des informations sur les patients hospitalisés suite à une piqûre de scorpion. Son intérêt est :

– La standardisation de la surveillance clinique, thérapeutique et évolutive.
– L’évaluation de la prise en charge thérapeutique.
– La fiche d’hospitalisation est mise à la disposition des hôpitaux au niveau du service de réanimation quand il existe ou le cas échéant le service qui prend en charge les envenimés (service de pédiatrie, médecine…)

La collecte de l’information sanitaire se fera sur la fiche d’hospitalisation constituée de deux pages figurant dans le dossier spécifique des envenimations scorpioniques.

Sur la première page figure:

– Le numéro d’ordre qui est le numéro du registre
– Le numéro d’entrée qui est le numéro d’hospitalisation
– Les informations concernant le patient envenimé: nom, prénom, sexe, âge et poids
– Les informations concernant la piqûre: la date et l’heure de la piqûre
– l’admission: date (jour/mois/an) et heure
– Malade référé ou non: Si oui, il faut joindre la fiche de référence.
– Antécédents du malade: par exemple l’existence d’une pathologie aggravant le pronostic et/ou contre indiquant les traitements préconisés.
– Le score de Glasgow: il varie de 3 à 15, chaque réponse à un stimulus correspond à un point, la somme des points est le degré de Glasgow, cela permet de voir l’état de conscience du patient. Les différents degrés de Glasgow sont consignés sur le tableau suivant :

Tableau I : Score de Glasgow

Tableau 1 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Coter chaque item puis faire la somme donne le score La normale est 15, le minimum est 3.
De 8 à 13 on parle de somnolence, de confusion.
De 3 à 7 on parle de coma.

Décérébration: extension des bras, des poignets et des membres inférieurs. Au maximum il existe un opisthotonos. Signe une souffrance du tronc cérébral.

Décortication: flexion lente de l’avant-bras et du poignet, extension des membres inférieurs. Signe une souffrance hémisphérique profonde atteignant la région diencéphalique.

La classe à l’admission: les patients sont classés selon leurs degrés d’envenimation en :

– Classe I : caractérisée par la présence exclusive d’un ou de plusieurs signes locaux (douleur, rougeur, oedème, engourdissement….) sans aucun signe général. Elle témoigne de la présence d’une PS sans envenimation.

– Classe II : caractérisée par la présence d’un ou de plusieurs signes généraux qui attestent de la présence du venin dans la circulation générale (température, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, troubles de la tension artérielle, troubles respiratoires…). Les signes prédictibles de gravité sont les signes qui apparaissent chez un patient classe II et qui alertent quant à l’évolution imminente vers la classe III. Ces signes sont le priapisme, les vomissements, l’hypersudation, la fièvre 39°C. L’âge inférieur ou égal à ans est également un facteur de gravité.

– Classe III : caractérisée par la défaillance des fonctions vitales; le Patient est en détresse :

– Cardio-circulatoire : cette défaillance d’origine cardiogénique est fréquemment la cause du décès et peut se manifester par une cyanose, des accès hypertensifs, une hypotension artérielle et des troubles du rythme cardiaque, ces derniers signes sont présents dans la phase finale avant le décès.

– Respiratoire: c’est une complication de la défaillance cardiaque ; elle se manifeste par une polypnée, un encombrement bronchique, une difficulté respiratoire évoluant vers un tableau d’oedème aigu du poumon (O.A.P) dont l’origine est cardiogénique.

– Neurologique: c’est une souffrance cérébrale secondaire à l’hypoxie et pouvant se manifester par l’agitation, l’irriabilité, les fasciculations, les convulsions, l’obnubilation et le coma.

. Examens biologiques: pour évaluer les perturbations biologiques et y remédier.
. Le suivi du malade lors de l’hospitalisation : remplir la fiche de réanimation selon les paliers préconisés pour pouvoir surveiller de façon régulière l’état clinique du malade.
. L’évolution qui peut être:

– favorable dans le cas de la guérison du malade en notant la date et l’heure de la sortie du malade pour évaluer la durée d’hospitalisation.

– fatale si le malade est mort en notant la date et l’heure du décès pour évaluer le temps de décès post piqûre et en notant aussi le tableau clinique du décès pour évaluer le degré de venimosité de la piqûre de scorpion.

La fiche est remplie par le médecin ou l’infirmier.

Sur la deuxième page qui est une fiche de surveillance (annexeVI) sous forme de tableau où seront notés :

. Le nom du service (réanimation, pédiatrie, médecine…), la date et l’heure d’admission au service.
. Les signes cliniques de surveillance qui sont pris systématiquement toutes les demi- heures: la tension artérielle avec la maxima et la minima (max/min), la température en °C, la fréquence cardiaque qui correspond au pouls pris pendant une minute, la fréquence respiratoire en cycles par minute, le Glasgow avec une cotation allant de 3 à 15 pour évaluer l’état de conscience.
. La classe de gravité (II/III) pour suivre l’évolution.
. La diurèse en millilitre par minute (ml/min) pour évaluer la fonction rénale.
. Le traitement administré en précisant la dose et la voie d’administration pour chaque médicament. Ces derniers varient selon le tableau clinique, exemple: analeptiques cardiaques (Dobutamine), antihypertenseurs (Nicardipine), remplissage vasculaire (sérum salé SS à 9%…), oxygénothérapie (O2, intubation et ventilation contrôlées), antipyrétiques (paracétamol, moyens physiques…), antiémétiques (Métoclopramide…), anticonvulsivants (Diazépam…), antispasmodiques non atropiniques (Spasfon…), autres traitements (à préciser)…

. L’évolution en fonction du traitement toutes les demi-heures pour évaluer l’attitude thérapeutique.
. La fiche doit être remplie par le médecin traitant et envoyée:

– Par courrier au début de chaque mois au Centre Anti-Poison.
– Par Fax dans un délai de moins de 24 heures en cas de décès.

IV- EXPLOITATION DES DONNÉES ET MÉTHODOLOGIE STATISTIQUE

A- CRITÈRES D’INCLUSION

Tous les patients résidents, victimes de la piqûre de scorpion et qui se sont présentés à l’une des structures sanitaires du Ministère de la Santé sont retenus pour l’étude.

B- CRITÈRES D’EXCLUSION

Tous les patients résidents ou non, piqués par un scorpion et qui se sont présentés à une structure sanitaire autre que celle du Ministère de la Santé ne sont pas pris en compte dans ce travail. La collecte de l’information a été réalisée durant les années 20007, 2008, 2009 et 2010, par le professionnel de santé en charge du patient (médecin ou infirmier) au moment de sa réception et au fur et à mesure de l’examen, du traitement et de l’évolution de l’état clinique. Les données recueillies ont été analysées mensuellement, au niveau de chaque province, par l’animateur de la cellule épidémiologique provinciale, et transmises au CAPM sous forme de relevé mensuel. Elles ont alors été compilées au niveau du CAPM.

V-LES INDICATEURS DE SUIVI :

Le CAPM reçoit régulièrement les relevés mensuels de toutes les régions du Maroc.

Le relevé contient les paramètres suivants qui nous permettent de calculer les indicateurs de suivi des piqures et envenimations scorpioniques:

. Nombre de piqures de scorpions = M et F= < à 15 + >15 ans :
– L’indicateur est l’incidence.

. Age: enfant < à 15 ans et adultes > à 15 ans :
– L’indicateur est % des enfants < à 15 ans.

. Sexe ratio : masculin /féminin.
– Rapport nombre de sujets de sexe masculin sur nombre de sujets de sexe féminin.

. Référence : R0, R1, R2:
– L indicateur: Taux de référence=R1+R2/nombre de cas.

. Classification I, II, III :
– L’indicateur : Taux d’envenimation = proportion des sujets envenimés classe II+III/ nombre de cas.

. Traitement T0, T1, T2.
– L’indicateur= le pourcentage des patients qui n’ont pas nécessité de traitement=T0/ nb de cas.

. Hospitalisation : H0, H1.
– L’indicateur : le pourcentage des patients hospitalisés =H1/ nb de cas.

. Evolution : E1, E2, E3
– Les indicateurs :

Taux de létalité général = proportion de sujets décédés parmi les sujets piqués= (E2)/ nb de cas.
Taux de létalité par envenimation= proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés= E2/II+III.
Taux de létalité chez les enfants < à 15 ans = E2 enfants/Nb d’enfants piqués.

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