01 L’été caniculaire de 2003 a mis en lumière le délicat problème de l’accompagnement des personnes en fin de vie. Durant cette période, l’Europe a connu la plus forte période de chaleur depuis 19501 révélant les carences de notre société dans la protection des personnes les plus fragiles et les défis auxquels les sociétés occidentales devront faire face dans l’avenir.
02 En effet, en un peu moins de trois semaines, le phénomène caniculaire a entrainé directement la mort de près de 15.000 personnes2. Les explications de tels résultats sont multiples. Par exemple, un grand nombre de maisons de retraite n’était pas équipé de système de climatisation entrainant un bon nombre de décès parmi leurs occupants. Mais cette crise révéla surtout le fait que beaucoup de personnes âgées vivaient seules et ne recevaient aucune aide régulière de la part de leurs proches contrairement aux générations précédentes. Ces dernières étaient accueillies et prises en charge par leurs familles qui leurs prodiguaient des soins et une constante attention. Désormais, on assiste à une raréfaction de l’aide familiale. Ce constat résulte d’une évolution de la société qui est marquée par un éclatement de la structure familiale et par un éloignement géographique des membres d’une même famille empêchant l’intervention active des aidants potentiels
03 Cet épisode malheureux a mis sur le devant de la scène politique la problématique du vieillissement de la population française et la question de son financement qui dépasse largement celui des retraites. Si la question du financement de la prise en charge des personnes âgées n’est évidemment pas nouvelle, elle avait cependant jusqu’à alors peu intéressée la doctrine3. Désormais, cette problématique devient centrale du fait du phénomène généralisé du vieillissement de la population et explique l’augmentation des articles à ce sujet
04 En effet, les générations à venir devraient être confrontées à un véritable « tsunami géographique »4. Les Français ont gagné 16 ans d’espérance de vie
depuis environ 20 ans. Les projections de l’INSEE 5 estiment qu’en valeur absolue, le nombre des personnes de plus de 60 ans passerait de 12,8 à 20,9 millions en 2035 et à 22,3 millions en 2050, soit un quasi doublement (+80 %) en 45 ans. De plus, le nombre des personnes de plus de 75 ans connaîtrait une évolution similaire avec un décalage de quinze ans. Les plus de 75 ans pourraient, ainsi, quasiment doubler d’ici 2050, représentant 15,6 % de la population française contre 8% aujourd’hui. Par ailleurs, à cette même date, 4,32 à 5,76 millions de personnes devraient être dépendantes d’une aide. Actuellement, environ une personne de 75 ans sur trois éprouve des difficultés à marcher et une sur cinq à faire son ménage6.
05 Un tel constat implique une anticipation de ce phénomène afin d’en lisser les conséquences dans le temps. Ainsi, Hélène Gisserot, procureur général honoraire près la Cour des comptes, fut missionnée pour dresser un état des lieux de la dépendance à l’horizon 2025 et de proposer des solutions. Par ailleurs, dès 2004, fut créée la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) 7 qui a pour rôle de financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes ou handicapées et d’assurer une mission d’expertise, d’information et d’animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes dépendantes. Son rôle sera amené a évolué sensiblement en raison de l’existence d’une réelle volonté politique8 de résoudre les difficultés induites par l’accroissement du nombre de personnes dépendantes dans l’avenir. Ainsi, il est proposé de recentrer son intervention sur la dépendance, de lui conférer une autonomie financière et de lui confier des compétences réglementaires dans sa sphère d’intervention à l’instar de l’Union Nationale des caisses d’assurance maladie9.
06 L’étude de la dépendance est troublée par le fait qu’il existe une multitude de situations et de mesures de la dépendance. Si on peut définir la dépendance comme l’impossibilité pour une personne d’accomplir les actes essentiels de la vie courante sans le concours de tiers, en raison de l’âge ou d’un handicap, il existe, dans le monde, un très grand nombre de grilles pour évaluer un tel état. Trois grilles principales proposent aujourd’hui une mesure qui se veut objective. L’échelle de Katz utilisée dans le monde entier se subdivise en deux grilles. La première est dite des Actes de la Vie Quotidienne (AVQ). Ce référentiel évalue le degré de perte d’autonomie en fonction de la capacité d’une personne à réaliser un ou plusieurs actes de la vie quotidienne que sont boire et manger, se coucher et se lever, s’habiller et se déshabiller, se déplacer dans le logement et se laver et aller aux toilettes. La dépendance se traduit alors par l’impossibilité d’effectuer deux des quatre actes sans l’aide d’une tierce personne. La seconde grille d’analyse de l’échelle de Katz est l’Activites of Daily Life (ADL), utilisée par les assureurs américains. Elle se distingue des AVQ par le fait, d’une part, qu’elle se base sur six catégories d’actes : se laver, s’habiller, se mouvoir, faire sa toilette, s’alimenter et se contrôler et d’autre part, par le fait que l’évaluation nécessite trois évaluations espacées dans le temps. La dépendance se caractérise dans ce système par le fait de ne pas pouvoir effectuer deux de ces six actes sans l’aide d’une tierce personne. Enfin, la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) constitue la dernière grille principale utilisée notamment par les pouvoirs publics français pour la détermination de l’allocation de l’aide personnalisée d’autonomie (APA). Cette méthode se base sur dix-sept variables pour affecter la personne dépendante à un groupe Iso-Ressource (GIR) qui déterminera la pension qui lui sera affectée. Dix variables sont dites “discriminantes” car elles se rapportent à la perte d’autonomie physique et psychique et sont utilisées pour la détermination du GIR : cohérence, orientation, toilette, habillage, alimentation, élimination, transferts (se lever, se coucher, s’asseoir), déplacement à l’intérieur, déplacement à l’extérieur, communication à distance. Sept variables sont dites “illustratives”, concernant la perte d’autonomie domestique et sociale, n’entrent pas dans le calcul du GIR mais apportent des informations utiles à l’élaboration du plan d’aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens, cuisine, ménage, transports, achats, suivi du traitement et activités de temps libre. Ces variables permettent de classer la personne en perte d’autonomie dans l’un des six groupes Iso-Ressource10.
07 Synthétiquement le groupe gir 1 et gir 2 correspondent à la dépendance lourde, c’est-à-dire à un état impliquant une aide d’une tierce personne pour la plupart des activités de la vie courante11 tandis que le gir 3 et 4 traduisent une dépendance partielle concernent des personnes âgées qui n’ont pas besoin d’une aide permanente mais néanmoins d’une aide plusieurs fois par jour12. Les résultats de ses différentes grilles sont assez semblables et correspondent à la même vision de la dépendance. Ainsi, les causes matérielles de l’entrée en dépendance sont assez proches quelque soit la grille utilisée. Les causes matérielles de l’entrée en dépendance sont, dans une grande mesure, identiques : les maladies neuropsychiatriques arrivent en premier ( 25 à 50 % des cas) suivies des cancers (15 à 30% des cas), des pathologies cardio-vasculaires (15 à 30% des cas), des autres pathologies neuropsychiatriques (10 à 20 % des cas), de la rhumatologie ( 2 à 10% des cas), des accidents (5 à 10% des cas) et des pathologies ophtalmologistes ( 1 à 3% des cas)13.
08 L’impact du vieillissement sur le nombre de personnes dépendantes est largement incertain. L’âge joue, certes, un rôle d’accélérateur du processus de dépendance mais il n’en constitue pas l’unique facteur. Il n’existe donc aucune corrélation entre l’augmentation de la durée de vie et la durée de vie en bonne santé. Ainsi, s’il est pris l’hypothèse d’un maintien du niveau d’incidence actuel de la dépendance, l’effet du progrès médical est négligé, qu’il s’agisse des techniques de soins, des médicaments ou encore de l’amélioration du contrôle des facteurs de risque. Les projections de personnes âgées dépendantes s’appuient sur les tendances récentes observées pour l’Espérance de Vie Sans Incapacité14. Mais deux thèses s’opposent traditionnellement en France. La première dite de « compression de la morbidité »15 est plutôt favorable et estime que l’âge moyen d’apparition des maladies « incapacitantes » est davantage retardé que celui du décès. La seconde thèse, plus prudente, estime que la durée de vie dans un état de dépendance se maintient ou augmente. Cependant les évolutions dans les pays européens de ces dernières années « conduisent plus à retenir une baisse tendancielle annuelle des taux de prévalence de la dépendance de 1 à 2 % par an »16. Cette baisse serait liée à la réduction de la durée moyenne de vie en dépendance. L’incertitude demeure forte. En effet, les projections initiales de l’INSEE aboutissaient à une durée moyenne de la dépendance évoluant dans des sens opposés selon le scénario retenu, si bien que les résultats variaient du simple au double17.
09 La littérature internationale nous apprend également l’impact significatif de la prévention sur la dépendance. Une étude américaine a expliqué la baisse importante de la prévalence de la dépendance intervenue aux Etats-Unis depuis le milieu des années 1980 par la seule augmentation des prescriptions en bétabloquants. La prévalence de la dépendance est passée de 25% de la population de plus de 65 ans en 1984 à 20 % en 199918. Par ailleurs, le progrès médical en matière de traitement des démences peut avoir un impact significatif. En effet, la dépendance d’origine psychique représente l’origine principale de la dépendance. L’enquête HID (Handicap Incapacité Dépendance) montre que près de 500 000 personnes, la plupart âgées, présentent une perte d’autonomie mentale19. L’enquête PAQUID20 met en lumière la corrélation entre démence et dépendance. Ainsi, cette étude conclut que parmi les personnes démentes, 57 % avaient une dépendance partielle 21 et 14 % une dépendance lourde22. En sens inverse, la part de la démence dans la dépendance était très importante puisque les trois quarts des personnes dépendantes étaient démentes. Sur les 2,8 % des personnes présentant une dépendance lourde, 88% étaient démentes. Les incertitudes existantes sur le traitement des démences pèsent par conséquent fortement sur les projections disponibles. Au-delà de l’impact du progrès médical, des facteurs comportementaux et sociétaux peuvent également intervenir sur le processus de dépendance, tels que les consommations de tabac, d’alcool, la nutrition, les activités sociales ou le statut socio-économique de la personne23.
10 Ces perspectives d’augmentation du nombre de personnes dépendantes constituent un motif supplémentaire pour s’interroger de la pérennité des systèmes existants en faveur des personnes âgées et de la nécessite de mettre en place des solutions afin de garantir leurs financements. L’enjeu est d’éviter de se retrouver au pied du mur d’ici vingt à trente ans. « Cette anticipation est indispensable au maintien de l’équité entre générations et au sein même d’une génération. Elle l’est aussi pour permettre aux individus qui vont arriver à l’âge de la retraite d’organiser dès à présent leur prévoyance» 24. L’évolution de la dépendance dans les prochaines années devra s’inscrire dans ce contexte et les mécanismes qui seront mis en place devront être pensés globalement.
11 En effet, il est inconcevable de réfléchir de manière isolée sur un sujet tel que le financement de la dépendance en raison des points de contact avec des problématiques connexes : retraites, handicap25 ou encore Sécurité Sociale. De plus, la personne dépendante a besoin d’une prise en charge spécifique. Elle doit disposer d’un logement adapté ainsi que d’une aide médicale ou ménagère ou bénéficier d’une place dans une maison médicalisée. Or, ces prestations sont insuffisantes et largement inefficaces à l’heure actuelle. Cette réalité implique des efforts financiers, politiques et humains afin de pouvoir répondre aux besoins qui vont naitre du fait du vieillissement de la population. Par exemple, les services à la personne à destination de cette population doivent être plus nombreux et de meilleures qualités dans les décennies à venir et le nombre de places dans des maisons médicalisées doit être drastiquement augmenté. Malheureusement, les ressources financières disponibles sont assez limitées et seront insuffisantes pour couvrir tous les besoins. Des choix politiques majeurs et des arbitrages seront donc nécessaires. Par exemple, le choix peut se porter principalement sur les soins à domicile, financièrement moins couteux plutôt que sur l’ouverture massive de places dans des établissements médicalisés spécialisés (EHPAD). C’est pourquoi, dans un souci de cohérence, il est demandé de créer un projet de société détaillant précisément ce que l’on souhaite pour nos personnes âgées26 et d’agir en conséquence.
12 L’ensemble des pays de l’OCDE est confronté à cette problématique et des discussions se sont engagées afin de la résoudre. Plusieurs dispositifs ont été mis en place optant soit pour une prise en charge publique de la dépendance au titre de la solidarité nationale soit laissant au secteur privé le soin de résoudre cette problématique par des solutions assurantielles ou optant encore pour une position intermédiaire qui mixe prise en charge publique et recours à l’assurance privée. L’exemple de certains pays constitue des exemples précieux pour juger de leur efficacité et pour qu’on mette en place le système le plus adapté à la prise en charge de la dépendance dans notre pays.
13 Dans les pays dits « bismarckiens »27 tels que l’Allemagne, le Japon, l’Autriche et le Luxembourg, la dépendance a été reconnue comme une nouvelle branche dans les systèmes de sécurité sociale existants. En Allemagne, cette voie a été jugée la plus adéquate et a été mise en place en 1995. Elle couvre, désormais, près de 90% de la population allemande28, les assureurs n’intervenant alors qu’à titre subsidiaire. Le montant des prestations dépend du niveau de dépendance, du type de prestation (rentes forfaitaires ou services en nature) et du maintien à domicile ou de l’institutionnalisation. Plus de trois millions de bénéficiaires pourront bénéficier de cette aide d’ici 25 ans. L’Allemagne a ainsi fait le choix d’une prise en charge généreuse et efficace de ses personnes âgées dépendantes. Cependant, ce projet de société à un cout important. Son financement était assuré par un prélèvement obligatoire sur les salaires bruts qui s’élevait à 1,7% supporté initialement par moitié par l’employé et par l’employeur. Mais il s’est révélé nettement insuffisant et a causé un important déficit qui n’a cessé de s’alourdir depuis 1999. Les taux de cotisations ont donc du augmenter fortement. Ainsi dès 2005, la cotisation des salariés sans enfant est passée à 1,1% et une nouvelle augmentation progressive de ces taux sera indispensable et pourra atteindre 6 % en 2050. Pour enrayer cette augmentation inéluctable, une hausse de la TVA de trois points est intervenue début 200729 pour assurer certains financements dans le domaine de la santé. La question de la pérennité d’un tel système de prise en charge sociale se pose. Le rapport de la commission Rürup est alarmant sur ce point car il conseille, au regard des
projections de la dépendance en Allemagne, un système par capitalisation avec la constitution d’une épargne individuelle et donc vers des solutions individualisées d’assurance privée plus adaptée à la gestion d’un risque de long terme30 ce qui correspond à un abandon du système mis en place initialement.
14 A l’ opposé de cette philosophie, les Etats-Unis constituent un exemple intéressant. En effet, aucun mécanisme public n’a été mis en place laissant au marché le soin de satisfaire les besoins. C’est ainsi qu’a pu se développer le principal marché du monde avec près de 6 millions d’assurés et une expérience dans la gestion de la dépendance de plus de vingt ans. Malgré cette apparente réussite, les résultats sont beaucoup plus contrastés. En effet, il s’agit d’un marché sur le déclin avec l’échec et le retrait de nombreux assureurs, illustrant ainsi la difficulté à maitriser le risque « long –term care ». Les assureurs américains se sont davantage concentrés sur les conséquences de la dépendance, en l’occurrence les soins liés à un état de dépendance, plutôt qu’à l’état de dépendance. Les produits sont plus compliqués que ceux proposés en France et moins sévères quant à la définition de la dépendance. Selon Madame Taleyson, responsable risques-vie au sein du groupe Axa « le risque ainsi couvert se confond avec le risque incapacité, invalidité et santé »31 et la notion d’irréversibilité de l’état n’est pas utilisée. Au final, les assureurs ont rencontré de grandes difficultés dans la maitrise du risque n’arrivant pas à déterminer et à quantifier la consommation des soins offerts par cette garantie. Beaucoup d’assureurs ont donc sous-estimé leurs engagements, faute d’avoir anticipé l’inflation des coûts médicaux, la surconsommation de soins et l’évolution du risque qui repose sur une définition insuffisamment précise de la dépendance. L’exemple américain constitue un échec retentissant, l’assurance privée ne représentant que 3%32 du financement total de la dépendance alors que les assurances publiques33 en assurent 38%. Le financement repose donc essentiellement sur la famille.
15 La gestion de la dépendance n’est pas forcément vouée à l’échec. Dans ce sens, le dispositif adopté par Singapour est un véritable succès. Le plan « Eldershield »,mis en place en 2002, est le seul système excédentaire privé existant. Il s’agit d’un système d’assurance à enrôlement automatique pour l’ensemble des personnes âgées de 40 à 69 ans, citoyennes de Singapour ou résidentes permanentes et non dépendantes. L’assuré peut, toutefois, refuser la couverture dépendance dans les trois mois à compter de son quarantième anniversaire. En cas de refus, l’individu peut être réintégré dans le plan jusqu’à 69 ans en contrepartie d’une sélection médicale approfondie. Ce système est supporté par les assureurs qui ont participé à l’élaboration du plan. Les raisons du succès de ce dispositif repose à la fois sur une définition très stricte de la dépendance et sur les produits forfaitaires qu’il propose. En effet, une rente forfaitaire de 200€, plus gérable en terme de prévision des coûts, est versée pendant six ans lorsque la personne n’est plus autonome pour trois AVQ sur six, ce qui correspond à un état plus sévère que celui habituellement utilisé par le systèmes de couverture publique. Après cinq ans d’existence, les bénéfices sont de plus de 60 millions de dollars. Cependant, ce chiffre doit être modéré car seule une population jeune est couverte et il faudra attendre une dizaine d’année afin de connaitre la solidité du dispositif. A l’heure actuelle, il faut retenir que Singapour a mis en place le seul système avec des résultats satisfaisants permettant la constitution de provisions pour les sinistres à venir et performant en termes de soins.
16 En France, des mécanismes ont également été adoptés suite à la prise de conscience de l’insuffisance des moyens destinés aux personnes dépendantes. A cet effet, une loi du 20 juillet 200134 , modifiée en 200335, a créée, le 1er janvier 2002, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) remplaçant la Prestation Spécifique Dépendance (PSD). Cette allocation est destinée aux personnes âgées en perte d’autonomie résidant en France36 . L’objectif de cette loi est de sortir de la logique d’aide sociale subsidiaire de la PSD, afin que la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées soit reconnue comme un nouveau risque social appelant une réponse de la solidarité nationale37. A ce titre, l’allocation personnalisée d’autonomie, qui a le caractère d’une prestation en nature, est accordée, sur sa demande, à toute personne de plus de 60 ans38 attestant d’une résidence stable et régulière et remplissant les conditions d’âge et de perte d’autonomie évaluée à l’aide de la grille nationale AGGIR39. Ainsi, la loi reconnaît un droit universel à l’APA sans plafond de ressources et sans recours sur succession.
17 Cependant, le montant de l’allocation est modulé en fonction du degré de perte d’autonomie évalué par application de la grille AGGIR et du niveau de ressources de la personne selon le principe du ticket modérateur. Néanmoins, la loi distingue deux régimes de l’APA selon que la personne âgée en perte d’autonomie réside à son domicile ou en établissement.
18 Dans la première situation, l’allocation est affectée à la couverture des dépenses de toute nature relevant d’un plan d’aide élaboré par l’équipe médico-sociale40. L’allocation est égale au montant de la fraction du plan d’aide que le bénéficiaire utilise, diminuée d’une participation à la charge de celui-ci et plafonnée en fonction d’un tarif national. Le reste à charge est calculé en fonction de certaines ressources fixées aux articles L. 132-1 et L. 132-2 du CASF41.
19 Dans la seconde situation, les modalités de calcul de l’allocation personnalisée d’autonomie obéissent à des règles particulières et complexes. En effet, l’APA en établissement est étroitement liée à la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, visant à maitriser ces couts. L’allocation est destinée à aider son bénéficiaire à acquitter le seul tarif dépendance42 de la structure d’accueil. Elle est égale au montant des dépenses correspondant à son degré de perte d’autonomie dans le tarif dépendance de l’établissement diminuée d’une participation à sa charge43 qui est calculée en fonction de ses revenus.
20 Ce dispositif est-il efficace pour la prise en charge financière d’une personne dépendante ? Les études les plus récentes estiment que la moyenne du coût de prise en charge de la dépendance en institution se situe autour de 2 200 euros et que le coût de la prise en charge à domicile oscille, quant à lui, entre 300 euros et 5 300 euros par mois en cas de dépendance physique et psychique maximale45. Le cout moyen, tout degré de dépendance confondu, est évalué à 1.500 €46. Or le montant mensuel moyen de l’APA s’élève à 494€47 et celui de la retraite de 692 euros pour les femmes et de 1 535 euros pour les hommes. On remarque donc que le revenu des retraités additionné à l’aide publique est insuffisant pour financer une prise en charge en établissement ou à domicile. Il existe donc un reste à charge qui peut atteindre plusieurs centaines d’euros par mois pour la famille de la personne dépendante. Cependant, il convient de préciser que la dépendance qualifiée de légère, statistiquement majoritaire, n’entraine pas véritablement de difficultés financières insurmontables pour les familles contrairement à la dépendance lourde. Cette dernière coute au minimum 3.000 € et peut atteindre plus de 5.000€ tandis que
le montant maximal de l’APA est de 1.200 €. Le reste à charge est donc important pour les dépendances lourdes. Parallèlement, la dépense publique en direction des personnes âgées en perte d’autonomie a suivi une courbe extrêmement forte, avec des taux de croissance de l’ordre de 8 % par an pour l’APA et de 9 % pour l’objectif national de dépenses d’assurance maladie dans le domaine médico-social. La dépense publique approche ainsi la vingtaine de milliards d’euros, soit un peu plus de 1 % du produit intérieur brut, ce qui est loin d’être négligeable48 et pose la question de la soutenabilité du système pour la dépense publique.
21 Cette réflexion est rendue encore plus importante en raison de la dégradation, depuis la crise financière des comptes de la branche famille de la sécurité sociale49 dont les excédents devaient être transférés à la future cinquième branche de la Sécurité Sociale et par le fait que les revenus issus de la journée de solidarité sont plus faibles qu’espérés. De plus, les prévisions démographiques, l’évolution prévisible des couts des services à la personne et du montant des retraites rendent obligatoire un arbitrage entre un maintien des prestations qui impliquerait un effort supplémentaire de la collectivité ou un ciblage plus précis des prestations sur les personnes les plus vulnérables. Ce débat se pose alors que le poids des prélèvements obligatoires est déjà lourd et que l’attente des français est incontestablement forte en ce domaine. Cependant, il existe un certain consensus pour estimer que le maintien légitime, voire le renforcement, d’un socle élevé de solidarité suppose également une meilleure prise en considération des capacités contributives de chacun et que des efforts sensibles en matière de gestion et de rationalisation du fonctionnement du secteur médico-social50 doivent être effectués.
22 Une refonte du système est donc indispensable pour anticiper l’avenir et pour disposer d’un système viable ayant ses propres circuits de financement. Sur ces points, l’expérience internationale nous apprend qu’un système purement étatique est structurellement déficitaire comme l’atteste l’exemple allemand voire japonais. En effet, la plupart de ces systèmes reposent sur deux caractéristiques inadaptées.
D’une part, ces régimes sont gérés par répartition alors que la dépendance est un risque de très long terme dont le cout croit avec le temps. D’autre part, ces systèmes prennent en charge des dépendances très partielles avec des définitions peu robustes de la dépendance qui ne sont pas adaptées à la pratique et qui occasionnent des dérives de cout assez importantes. La solidarité nationale présente donc certaines limites dont le secteur privé peut combler. Dans ce sens, une gestion par capitalisation, qui est indispensable, est facilitée par l’expérience qu’ont acquises les compagnies d’assurances dans les risques de long terme. Cependant, l’exemple américain nous enseigne que le marché ne peut couvrir, sans intervention étatique, une population suffisamment large pour diluer le risque et exclue les personnes à faible revenu du champ assurantiel. Par ailleurs, les personnes disposant d’un patrimoine important n’ont pas besoin de faire appel à l’assurance pour couvrir les besoins induits par ce phénomène. Au final, seule la classe moyenne recourt aux garanties proposées par le marché ce qui est loin d’être suffisant pour une bonne gestion du risque de dépendance. Par conséquent, une gestion de ce risque par un partenariat entre l’Etat et les assureurs semble la meilleure solution comme l’atteste l’exemple singapourien. Dans ce sens, l’Etat peut intervenir pour couvrir les personnes exclues du champ assurantiel et le secteur privé peut proposer des contrats adaptés pour l’ensemble de la population.
23 Dans ce sens, les pouvoirs publics ont décidé d’engager une réforme en profondeur des mécanismes de prise en charge. Cela passe notamment par la création d’une Cinquième branche de Sécurité Sociale. Cette proposition constitue l’une des propositions de la mission commune d’information du Sénat sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque51. Cette mission a eu pour objectif de déterminer les objectifs à atteindre, de tracer les contours du futur système et d’envisager les différentes possibilités offertes. A cet effet, son objectif est d’améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie en garantissant un socle élevé de solidarité en évitant toute augmentation des prélèvements obligatoires. A ce titre, elle propose un recours assez large aux produits d’assurances qui pourraient intervenir à deux titres, soit à titre complémentaire, dans le champ des biens et services liés à la perte d’autonomie en supplément du socle des prestations considérées comme essentielles qui seraient, en tout état de cause, prises en charge par la solidarité nationale seule ; soit de façon combinée avec la couverture solidaire, ces produits d’assurance étant appelés à intervenir au sein même du socle de prestations essentielles en étant mixés avec les ressources dégagées sur fonds publics. Les réflexions de la mission se situent clairement au niveau de la seconde branche de cette alternative, la solidarité publique ne pouvant pas tout prendre en charge et des choix devront donc être opérés au profit des plus bas revenus.
24 La Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) est fortement encline à cette solution52 et est fortement active dans les débats relatifs à la réforme de la prise en charge de la dépendance. Le marché français dispose d’une expérience appréciable dans la gestion de ce type de risque en proposant depuis une vingtaine année des produits d’assurance dépendance et constitue le principal marché européen et le deuxième mondial après les Etats-Unis. L’offre se décompose en deux grands types de produits : une offre destinée aux particuliers et une autre destinée aux entreprises par l’entremise d’un contrat collectif. Le marché est largement dominé par le premier type de produit en concentrant plus de 90% des primes collectées. Cependant, ils ont l’inconvénient d’être chers malgré une sélection médicale sévère, car les personnes qui souscrivent à ces produits ont une sensibilité plus grande au risque et souscrivent à un âge avancé53. Ces éléments empêchent une diffusion plus importante de ces produits. Les contrats collectifs à destination des entreprises ont, quant à eux, du mal à s’imposer malgré les atouts de ce type de couverture. En effet, à l’instar des risques touchant à la santé, la mutualisation des risques est plus grande au sein de l’entreprise car elle permet une meilleure dilution du risque ainsi qu’une baisse de la moyenne d’âge des adhérents. Cette solution aurait également comme avantage un prix abordable et une couverture de la population plus significative. Cependant, ce type de contrat est rarement souscrit par les entreprises54; ces dernières n’étant pas sensibilisées suffisamment aux avantages de ce type de contrats pour leurs salariés. Une évolution s’amorce en la
matière. En effet, une enquête Tribulis pour l’OCIRP55 auprès d’entreprises privées, fait apparaître que les entreprises considèrent pour 57 % d’entre elles que la prise en charge du risque de dépendance doit bien relever de la solidarité nationale et être complétée par une incitation à une assurance complémentaire. Les directions des ressources humaines estiment à 56 % qu’il est du ressort de l’entreprise de souscrire à une garantie dépendance dans le cadre de la prévoyance. Parmi elles, 36 % déclarent avoir déjà réfléchi à la mise en place d’une garantie dépendance collective, persuadées de cette nécessité.
25 Il convient donc de s’interroger, d’une part, sur les avantages que présentent les contrats collectifs à adhésion obligatoire à destination des entreprises pour la couverture du risque de dépendance et sur les raisons expliquant leur faible diffusion. D’autre part, il faut réfléchir aux moyens pour les développer, notamment dans la perspective d’un partenariat public-privé, et au rôle de tels contrats dans le futur dispositif. 26 Ces problématiques seront étudiées dans deux parties. La première sera relative au marché actuel de ces contrats tandis que la seconde portera sur le rôle qu’ils pourront avoir dans le futur partenariat et les moyens pour les développer.
1 Selon Météo-France, à partir du 4 août, des températures supérieures à 35°C ont été observées dans les deux tiers des stations météorologiques, réparties sur l’ensemble des régions françaises. Disponible sur http://france.meteofrance.com/france/actu/bilan/archives/2003/canicule?page_id=10035 2 Hemon D, Jougla E, Surmortalité liée à la canicule d’août 2003: rapport d’étape: estimation de la surmortalité et principales caractéristiques épidémiologiques, INSERM, Rapport 2003 p. 54 3 L’un des rares articles sur la question F Kessler, Pour une vraie assurance dépendance, Plaidoyer pour la prise en charge cohérente d’un risque social, Droit ouvrier, p.451 4 Expression empruntée à P. Bas, ancien ministre délégué à la Sécurité Sociale
5 Isabelle Robert-Bobée, Projections de population 2005-2050 pour la France métropolitaine, INSEE résultats, sept 2006 6 C. Colin, Handicaps-Incapacités-Dépendance, Dress Série et étude n° 16 – juillet 2001
7 Création par la loi n°2004-626 du 30 juin 2004 8 Nicolas Sarkozy en a même fait un thème de sa campagne électorale. Programme du candidat Sarkozy, p.14 9 H. Gisserot, perspectives financières de la dépendance des personnes âgées à l’horizon 2025, rapport 2007 p 84
10 Articles R232-1 à R232-6 Code de l’action sociale et des familles 11 Plus précisément le groupe iso-ressources 1 comprend les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants et le groupe iso-ressources 2 concerne les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l’état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. Ce groupe s’adresse aussi aux personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités de se déplacer. 12 Le groupe iso-ressources 3 réunit les personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d’être aidées pour leur autonomie corporelle. Le groupe iso-ressources 4 intègre les personnes âgées n’assumant pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l’habillage. Ce groupe s’adresse également aux personnes âgées n’ayant pas de problèmes locomoteurs mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas. Le groupe iso-ressources 5 comporte des personnes âgées ayant seulement besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage. Le groupe iso-ressources 6 réunit les personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante.
13 Chiffres proposés : D. Kessler l’énigme de l’assurance dépendance, Risques 2007, 70, p.61 14 F. Meslé, Progrès récents de l’espérance de vie en France, Population n°61, 2006, p 437s 15 Notamment JM. Robine, P. Mormiche et al, L’espérance de vie sans incapacités : faits et tendances : premières tentatives d’explication, PUF, 1999 16 H. Gisserot, op. cit.. p. 20
17 Bontout, Colin, Kerjosee, Personnes âgées dépendantes et aidants potentiels : une projection à l’horizon 2040, DREES, Etudes et résultats, n°160, 2002 / M. Duée, C. Rebillard, La dépendance des personnes âgées : une projection à long terme, Document de travail de l’INSEE, G2004 /02 18 Cette réduction est due à l’amélioration de la prévention des conséquences des maladies cardio-vasculaires, notamment celles consécutives à une attaque cardiaque permise par un meilleur traitement par des béta-bloquants 19 DRESS, Handicaps-Incapacités-Dépendance, document de travail n° 16 – juillet 2001 20 La cohorte PAQUID, réalisée par l’INSERM en Aquitaine a porté sur 4000 personnes suivies pendant 10 ans 21 Impossibilité de réaliser au moins une AVQ 22 Dépendance pour 3 sur 4 des AVQ 23 Etude de l’OMS Europe citée par Gisserot, op. cit., p.23
24 H. Gisserot, op. cit., p.5 25 En effet, le dispositif actuel distingue la dépendance qui survient d’un individu avant ces 60 ans puis la pris en charge de cette même personne après 60 ans. Voir sur ce point, H. Gisserot, ibid, p.6s 26 A l’heure actuelle, les pouvoirs publics ont engagé des actions sans en privilégier plus l’une que l’autre, obérant ainsi lisibilité et cohérence d’une éventuelle stratégie globale par rapport aux besoins de cette population émergente (augmentation continue des crédits d’assurance maladie dans réelle évaluation de leur bon usage asocié à la CSG, création d’une jounée de solidarité sans mesure de l’efficacité résultante, mise en place de l’APA, création de 5700 poste d’infirmières diplômées d’Etat et de 21000 emplois d’aide-soignante depuis 2001 dans les secteurs hospitaliers et 500 millions d’euros de modernisation en 2006 à destination des établissements d’hébergement de personnes agées dépendantes, création de places supplémentaires … A. Julou-Daudin, L. Goldstein Le vieillissement de la population française quels services à la personne ? Risques n°72, 2007 p.43
27 Expression utilisée par L. Taleyson, L’enjeu de la définition de la dépendance : une comparaison internationale, Risques n°72, 2007 p.74 28 Soziale Pflegeversicherung 29 Ces données sont issues du Bundesministerium für gesundheit and Soziale Sicherung, 2006, cité par J. Taleyson, ibid, p 28s
30 Markus Gabel, L’inévitable réforme de l’assurance dépendance, Regards sur l’économie allemande 2004 n° 68 Disponible sur : http://rea.revues.org/index3624.html 31 J. Taleyson, op. cit. p.32 32 J. Pinquet, quel avenir pour l’assurance dépendance ? Leçons de l’expérience américaine, risques n°78 juin 2009, p.131 33 Programme Médicaid consacré aux personnes indigentes et Medicare destinés aux personnes de plus de 65 ans
34 Loi n° 2001-647, 20 juillet. 2001, JO 21 juillet, relative à la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et à l’allocation personnalisée d’autonomie 35 Loi n° 2003-289 du 31 mars 2003, JO 1er avril 2003 et le décret no 2003-278 du 28 mars 2003, JO 29 mars 2003 36 Article L. 232-1 CASF 37 Assemblée Nationale, Commission Des Affaires Culturelles, Familiales Et Sociales, Compte Rendu N° 31 P.1 38 Article R. 232-1 CASF
39Article L. 232-2 CASF 40 L232-3 CASF. Ces dépenses s’entendent notamment de la rémunération de l’intervenant à domicile, du règlement des frais d’accueil temporaire, avec ou sans hébergement, dans des établissements ou services autorisés à cet effet, du règlement des services rendus par les accueillants familiaux visés à l’article L. 441-1 du Code de l’action sociale et des familles ainsi que des dépenses de transport, d’aides techniques, d’adaptation du logement et de toute autre dépense concourant à l’autonomie du bénéficiaire (CASF, art. R. 232-8). 41 Article L. 232-4 CASF 42 Le tarif de l’établissement est composé de trois « tarifs », le tarif hébergement correspondant à la prestation hôtelière, le tarif soin et enfin le tarif dépendance 43 Article L. 232-8 CASF
44 Debout & Lo, L’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation de compensation du handicap au 31 décembre 2008, Drees, Études et résultats, 2009, n° 690 p.2 45 B. Ennuyer., Repenser le maintien à domicile : enjeux, acteurs, organisation, Dunod, 2006 p.23 46 Loones, Approche du coût de la dépendance des personnes âgées à domicile, Credoc, cahier de recherche 2005 n° 221 p. 32. Néanmoins, ce chiffre doit être tempéré car englobe les dépendances légères à domicile, statistiquement majoritaire qui ne posent pas véritablement de problèmes de financement 47 M Perben., L’allocation personnalisée d’autonomie au 31 décembre 2005, Drees, Études et résultats, n° 477, 2006.
48 Chiffre proposés par Ph. Martini, Rapporteur général de la commission des Finances, Risques 2009, n°78 p. 24 Par ailleurs, Si l’on se limite à une vision étroite du coût de la dépendance (APA et dépenses fiscales ciblées), il représente 4,1 milliards d’euros, soit environ 0,25 % du PIB. Une étude menée par la Cour des comptes en 2005 estimait le coût global élargi de la dépendance à 15,5 milliards d’euros, soit 1 % du PIB
49 Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
50 Martini, ibid, p.25
51 Rapport d’information n° 447 (2007-2008), disponible sur le site Internet du Sénat à l’adresse suivante : www.senat.fr/noticerap/2007/r07-447-1-notice.html
52 Notamment FFSA, Assurer lettre d’information, Octobre 2008 n°123 p.4 53 62 ans en moyenne 54 Selon la FFSA, seules 800.000 personnes sont couvertes dans le cadre de l’entreprise et généralement que pour le risque annuel FFSA, Les contrats d’assurance dépendance en 2007, enquête mai 2008 p.5 Disponible sur : http://www.ffsa.fr/WebFFSA/portailffsa.nsf/html/etudemarchedendance2007/$file/dependancemarche2007.pdf
55 Tribulis, la dépendance collective dans les entreprises françaises en France, enquête pour l’OCIRP, 2007 p.46s Disponible sur http://www.vaubanhumanis.com/fileadmin/stockage/ PDF_mag/Mag_Retraite/lettre_entreprises/LE_06/Dependace_collective_ent_privees.pdf
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