Discussion

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I-DONNÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

A-FRÉQUENCE ET L’INCIDENCE :

_ Durant les années 2007.2008.2009 et 2010, 111483 cas ont été déclarés au CAPM. Ce qui correspond à une incidence 0.87 %
_ Ce chiffre est sûrement sous-estimé. Et loin de refléter la réalité du péril scorpionique au pays. Car les patients qui ne s’adressent pas aux structures sanitaires ou qui ne vont pas du tout chez le médecin. Ne sont pas comptabilisés.

Tableau IV : Comparaison de la fréquence et de l’incidence d’E.S dans notre série à celle décrite dans la littérature.

Tableau 4 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Tableau 4' Les envenimations scorpioniques au Maroc

-D’après ces données nous constatons que : notre incidence est inférieure à celle de :

*Sud d’Algérie(23), Tunisie(24), Sud d’Egypte(25), Zimbabwe(26), Arabie Saoudite (Nord et ouest) (27)(28), Iran(29), Guyanes françaises(30), chili(31), Mexique(32)(33)(34), Soldats américains installés en Arabie saoudite durant l’opération enfant de désert (35), région rurales du brésil(36) et Maroc après la stratégie.

-Par contre, elle est supérieure à l’incidence de la :
-France(37), Türkiye(38)(39)(40), Oman(41), Sud de USA :Texas et Arizona(42)(43), Colombie(44), Venezuela(45), Pará state(46), Brésil(47) (48), Nord d’Argentine(49), Maroc avant la stratégie(50)(51)
-On constate aussi une augmentation de la fréquence et de l’incidence des PES au Maroc après l’instauration de la stratégie CAPM.

On note une augmentation de la fréquence allant de 4327/an avant la stratégie à 27870/an dans notre étude, et une augmentation de l’incidence allant de 53/100 000 habitants avant la stratégie à 87/100.000 dans notre étude ceci peut êtres expliqué par :

La sensibilisation de la population pour consulter chaque fois qu’il y a piqure à la mise en place d’un système d’information et à la formation et l’information des professionnels de la santé sur ce système, mais aussi à la sensibilisation de toutes les provinces médicales pour la déclaration de
leurs cas.

Ces comparaisons ne sont pas fiables puisqu’elles sont faites avec des études déroulées pendant des périodes différentes, avec des données incomplètes. Ainsi, pour avoir une idée claire sur l’ampleur de l’E.S, aussi bien au niveau de notre province qu’à l’échelle nationale, on doit calculer une incidence réelle de cette endémie et pour cela, il s’avère nécessaire de prendre les mesures suivantes :

Sensibiliser la population à consulter une structure sanitaire en cas de P.S, en particulier au niveau des régions où cela est considéré comme un incident banal de la vie quotidienne des gens.

Elaborer un système de surveillance pour les cas d’E.S.

Responsabiliser les gens du secteur sanitaire pour que ce système fonctionne de manière adéquate. Ce système doit être simple, peu lourd et périodique pour une estimation annuelle de l’incidence.

Ainsi, pour mieux cerner l’épidémiologie réelle du PS, le CAPM a mis en place une stratégie nationale de lutte contre les PS, dont la principale composante est la mise en place d’un système d’information définissant les indicateurs de suivi des piqûres de scorpions à travers toutes les délégations médicales du Royaume. En effet, des registres et des fiches sont disponibles au niveau de toutes les structures sanitaires qui seront transmis au SIAAP mensuellement puis au CAPM.

B- ÂGE :

Dans notre étude 26.15% des piqures sont enregistrés chez des enfants moins de 15 ans

Tableau V : Comparaison de la tranche d’âge touché par PES dans notre série à celle décrite dans la littérature

Tableau 5 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Nous sommes en parfaite concordance avec les données de la littérature Niger(52), sud d’Anatolie(53), Arabie saoudite(54), Iran(29), Arizona(55), Colombie(44), Algérie(56), Turkie(57), Libye(58), Mexique(morelos)(59), Maroc avant et après la startégie(50)(51) qui sur la prédominance des adultes > 15 ans.

C– SEXE :

Dans notre série. Nous rapportons une légère prédominance féminine.

Tableau VI : Répartition selon le sexe dans la littérature

Tableau 6 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Nous rejoignons ainsi les données de littérature (Maroc avant stratégie et 7ans après la stratégie) qui rapportaient une atteinte sensiblement équitable entre les 2 sexes. Certains pays rapportent une prédominance masculine comme : l’Espagne, Libye, Egypte, Arabie Saoudite, Bello horizonne (Brésil).

Alors que la Turkiye et Arizona rapportaient une prédominance féminine.

D- SAISON :

Dans notre étude 45.40% de cas ont été enregistrés durant les mois de juillet et aout. Nos données rejoignent ceux de la littérature. (Zone sahélienne et les oasis de la Mauritanie au Soudan. Afrique du Sud, Türkiye, Arabie Saoudite) qui confirment le caractère thermophile de cette Faure comme par sa forte résistance à la chaleur et à la déshydratation.

Cependant, certaines espèces peuvent conserver leur potentiel d’activité durant la saison froide, ce qui explique que les piqures de scorpions peuvent se voir tout au long de l’année et contrairement à une idée répandue, les piqures de la saison hivernale ne sont pas nécessairement moins grave. La grande fréquence d’ES pendant les mois de juillet et aout doit inciter les autorités sanitaires à concentrer les efforts de lutte et de prévention durant cette période de l’année.

II- DONNÉES CLINIQUES :

A-RÉPARTITION SELON LA GRAVITE:

(CLASSIFICATION D’ABROUG)

La classe I représente (91.39%) des cas déclarés au CAPM, la classe II représente (7.44%) la classe III (1.17%).

Tableau VII : Répartition selon la gravité dans la littérature

Tableau 7 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Seuls les pourcentages de la classe II et III ont diminué de façon effective, puisque les malades présentaient des signes locaux isolés (classe I) dans 91.39% des cas (contre 79% avant stratégie et 87.8% en 2001)(45), des signes locaux et généraux (classe II) dans 7.44% des cas (contre 17%avant stratégie, et 10.3 en 2001), et des signes de détresse vitale (classe III) dans 1.17% (contre 4% avant stratégie et 1.8% au 2001).

Cette diminution est due à l’action de prévention, d’éducation et sensibilisation de la population sur le danger de la piqure par l’espère noire (Androctunus mauritanicus).Mais la venimosité reste un peu élevée au Maroc ; en effet Abroug, en Tunisie se retrouve les classes 2 et 3 que dans 9% et 1.2% respectivement.

B- LA RÉFÉRENCE :

Dans notre série le taux de référence [patients référés vers une autre formation sanitaire / nombre de cas] été de 9.67%, contre 14.2% en 2001. La donnée est manquante avant da la stratégie.

La diminution du nombre des référés est la conséquence de la formation des professionnels de santé sur la conduite à tenir ; elle est également la conséquence de l’existence d’un arbre de décision claire et facile à appliquer par tout professionnel de santé.

C- L’ENVENIMATION :

Dans notre série, le taux d’envenimation [proportion des sujets envenimés (classe II, III) parmi les sujets piqués] été de 8.61%, contre (10.1% avant la stratégie) et (11.6% en 2001).

D- L’HOSPITALISATION

Dans notre série, le taux d’hospitalisation été de 4.91%, contre (6.5% en 2001) et (7% avant la compagne).

Cette diminution du taux d’hospitalisation montre que les professionnels de santé, ont bien assimilé la différence entre une piqure simple et une envenimation qui nécessite l’hospitalisation.

E- LA MORTALITÉ :

1-Taux de létalité général :

Dans notre série le taux de létalité général [proportion des sujets décédés parmi les sujets piqués] été de 0.23% ou 2.3%, contre (15.4% avant la stratégie) et (6.3% en 2001).

La létalité générale est diminuée de façon significative. Cette diminution, quoique relatives par rapport aux objectifs définis, montrent que le personnel médical et paramédical commence à rationaliser la prise en charge mais reste limitée par l’absence de réanimateurs de médicaments nécessaires, de matériel de réanimation mais aussi en saison de l’insuffisance de formation de personnel dans le domaine da la réanimation et des soins intensifs dans tous les cas, nous notons avec satisfaction. La diminution significative de la létalité malgré le bannissement de l’utilisation de la sérothérapie anti-scorpionique.

2-Létalité spécifique chez les enfants moins de 15ans

Une chute très importante de la létalité chez les enfants

3-Létalité spécifique par envenimation :

Dans notre étude le taux de létalité spécifique par envenimation [proportion des sujets décédés parmi les sujets envenimés (classe II, III)] été de 2.73% contre (15.2% avant les stratégies) et (5.5% en 2001).

4- Taux de mortalité spécifique :

Tableau VIII : Fréquence de la mortalité dans la littérature.

Tableau 8 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Notre mortalité spécifique est inférieure à celle de : Algérie(23), Tunisie(61), Egypte (Assiout)(25),Zimbabwe(26) par contre elle supérieure à celle de la: Türkiye (38)(39)(40), Arabe Saoudite(26)(27), Mexique(32)(33)(34), Colombie(44), Venezuela(45), Argentine (49), et Guyanes françaises(30). Nous notons avec satisfaction la diminution de la mortalité spécifique, qui représente 0.19/100.000 dans notre étude contre (0.8/100.000 habitants en 2001), ce qui nous incite à déposer plus d’efforts aussi bien dans la prévention que dans la prise en charge.

Cependant la mortalité au Maroc reste nettement élevée par rapport aux autres pays.

La mortalité spécifique dans les 16 régions du Maroc :

Dans notre étude la mortalité spécifique la plus élevée était enregistrée dans la région de Marrakech – Tanssift – Al Haouz avec 0.008‰ soit 0.8 décès / 100.000 habitant, contre 0.02‰ soit 2/100.000 habitants au 2001, enregistrée dans la même région. Nous notons avec satisfaction la diminution de la mortalité dans cette région.

III-DONNÉES THÉRAPEUTIQUES

Dans notre série 85.42% des patients n’ont pas nécessité de traitement, contre (79.3% au 2001).

Alors que les patients qui ont nécessité un traitement étaient de 14.58%, contre (20.7% en 2001)

Les données sont manquantes avant la stratégie.

L’abstention thérapeutique est la preuve formelle que les professionnels de santé ont bien assimilé le principe fondamental de la stratégie qu’est la distinction entre piqure et envenimation. Cet acquis est un premier nom seulement au Maroc, mais à l’échelle internationale.

IV- STRATEGIE NATIONALE DE LUTTE CONTRE LES
PIQÛRES ET LES ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES

A- INTRODUCTION

Conscient de l’importance et de la gravité des piqûres et des envenimations scorpioniques (PES) et afin d’accomplir au mieux sa mission, le Centre Anti Poison et de pharmacovigilance du Maroc (CAPM) s’est engagé depuis 1990, à mettre le point sur cette pathologie. Les résultats, basés sur des études rétrospectives [61] et prospectives [62], ont permis la détermination des indicateurs de morbidité et de mortalité, l’estimation des conséquences socio-économiques et l’élaboration d’une stratégie nationale de lutte, objet d’une circulaire ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 mars 1999) adressée à toutes les délégations du Ministère de la Santé. La stratégie nationale de lutte contre les PES [63] a pour objectifs de diminuer la morbidité et la mortalité causées par les PES et de rationaliser les dépenses de santé.

B- LES AXES DE LA STRATÉGIE :

– Actions sur le scorpion et sur l’environnement;
– Actions sur le comportement de la population et des
professionnels de santé;
– Actions pour l’amélioration de la prise en charge;
– Implication multisectorielle.

C- LES COMPOSANTES DE LA STRATÉGIE :

– Formation du personnel médical et paramédical;
– Information, Éducation et Communication (IEC);
– Amélioration de la prise en charge des patients;
– Mise en place d’un système d’un système d’information spécifique.
– Formation du personnel médical et paramédical

Afin de rationaliser la prise en charge des PES au Maroc et afin de bannir l’usage de certaines pratiques et thérapeutiques irrationnelles, le CAPM a organisé des séminaires de formation et des journées scientifiques à l’attention des professionnels de santé du Maroc. La formation a porté sur : l’épidémiologie des PES au Maroc, le scorpion (moeurs, répartition, composition, harmacodynamie et pharmacocinétique du venin), la différenciation entre piqûre et envenimation, la hiérarchisation de la prise en charge selon les différentes classes cliniques (classe I, II et III) et le système d’information mis en place pour le suivi et l’évaluation de la stratégie. Cette formation a été reconduite par les différentes délégations médicales par des formations en cascades ayant intéressé plus de 5000 cadres, médical et paramédical. La majorité des facultés de médecine et des instituts de carrières de santé ont intégré la prise en charge standardisée dans leurs programmes. Le matériel de formation comprend : un kit de formation, un guide de la stratégie, une affiche conduite à tenir (CAT) avec
un livret CAT expliquant toutes les démarches de la prise en charge et un plan de formation des formateurs en cascade. Ces formations ont abouti à un changement du comportement des professionnels de santé.

D- PRISE EN CHARGE DE PES AU MAROC AVANT ET APRÈS LA STRATÉGIE

Tableau IX : Prise en charge des PES au Maroc :

Tableau 9 Les envenimations scorpioniques au Maroc

Tableau 9' Les envenimations scorpioniques au Maroc

E- CONDUITE À TENIR DEVANT LES PES AU MAROC

L’approche préconisée pour l’élaboration de la conduite à tenir (CAT) devant une PES est une approche originale, rationnelle et personnalisée au contexte marocain. Elle prend en considération en premier lieu l’intérêt du patient, mais elle se place également dans une vision de santé publique (prise en charge intégrée du malade, rationalisation de l’utilisation du transfert, de l’hospitalisation et de l’administration des médicaments).

Le premier protocole de prise en charge proposé par Pr R. Soulaymani Bencheikh du CAPM a été discuté et enrichi par l’expérience des différents professionnels de santé opérant sur le terrain avec une contribution particulière des médecins anesthésistes réanimateurs des CHU de Rabat (Pr I. Alaoui – Pr A. Azouzi), de Casablanca (Pr A. Benslama, Pr M. Barou), de Fès (Pr A. Bouharrou), de Marrakech (Dr A. Hachad), de l’hôpital Hassan II de Khouribga (Dr A. Moubachar), de
l’hôpital Essalama d’El Kelaa Des Sraghna (Dr K. Yaqini, Dr M. Ait Moh et Mr Bachraa) et d’un réanimateur tunisien, le Pr F. Abroug.

Cette conduite à tenir a été largement diffusée; elle est disponible sous forme de livret de poche accompagné d’un arbre de décision conçu sous forme d’affiches à la disposition du personnel médical et paramédical.

La pierre angulaire de la prise en charge rationnelle est la distinction entre une piqûre simple sans envenimation (classe I) et une piqûre avec envenimation (classe II et III). Cette distinction est possible grâce à un interrogatoire précis, un examen local et loco-régional du membre piqué et un examen général du malade. Les statistiques marocaines [64, 65] montrent que sur 100 patients piqués, 90 patients présentent une piqûre blanche et moins de 10 piqures se compliquent d’envenimation.

Afin de faciliter et d’assurer une bonne prise en charge des patients envenimés, des kits thérapeutiques spécifiques aux PES ont été conçus en 2007, par Dr Ilham Semlali du CAPM, et distribués régulièrement aux provinces ayant notifié des cas de décès.

Ces kits contiennent des médicaments (2 ampoules de dobutamine, 1 ampoule de métoclopramide, 1 ampoule de phloroglucinol et 2 suppositoires de paracétamol 150 mg), du matériel de réanimation (seringues (1 à 50 cc à vis, 2 à 10 cc et 2 à 5 cc), intranules (1 de G20, 1 de G24 et 1 de G22),tubulure de perfusion, robinet à 3 voies et 5 compresses stériles), un dossier d’hospitalisation spécifique qui est rempli et retourné au CAPM pour évaluation de la prise en charge et une fiche “Conduite à tenir”. Les cas de décès et de Near miss (ceux qui ont échappé au décès) font l’objet d’audit clinique [66] .Grâce à une grille de critères cliniques et organisationnels explicites, tous les soins qui ont été prodigués aux patients ainsi que leurs résultats sont revus de manière systématique.

Ce processus nous permet de soulever les dysfonctionnements et les insuffisances de la prise en charge et de mettre en place les changements nécessaires à l’amélioration. Ce processus a été testé à titre pilote dans l’hôpital Essalama de la province d’El Kelaa et l’hôpital régional de Beni Mellal. Par la suite, le CAPM a élargi l’implantation de la démarche au niveau de trois hôpitaux provinciaux (Essaouira, El Jadida, Khouribga) et à l’hôpital Ibn Zohr de Marrakech.La généralisation au niveau national est en cours. L’audit clinique de l’envenimation scorpionique a été initié en juin 2003 par Dr I. Semlali du CAPM, et a bénéficié de l’expertise et de l’aide bénévole de : Mr D. Bacheikh, consultant national spécialiste dans les aspects méthodologiques d’audit et d’évaluation, Dr A. Hachad médecin anesthésiste réanimateur à Marrakech et Dr A. Moubachar, médecin anesthésiste réanimateur à Khouribga.

Figure 33 Les envenimations scorpioniques au Maroc

F- SYSTÈME D’INFORMATION

Une des composantes principales de la stratégie nationale de lutte contre les PES est la mise en place d’un système d’information pour suivre l’évolution des différents indicateurs de morbidité et de mortalité et pour évaluer l’impact des actions de prévention et de prise en charge.

Ce système d’information comporte 4 supports distincts :

1/ Le registre :

Le registre [67, 68, 69,70] est une base de données sur laquelle on repère les cas de PES. Il est mis à la disposition de toutes les formations sanitaires (dispensaires, centres de santé et services des urgences des hôpitaux).

Les données recueillies sont analysées mensuellement, au niveau de chaque délégation médicale, par l’animateur de la cellule épidémiologique provinciale, puis transmises sous forme de relevé mensuel [63] au CAPM.

2/ Le relevé mensuel

Ses données [67, 69] sont saisies sur Excel et analysées pour le calcul des indicateurs de suivi nationaux et régionaux.

3/ La Fiche de Référence

Cette fiche accompagne tout patient envenimé au cours de son transfert vers une autre structure sanitaire. Elle permet la communication entre la formation sanitaire qui réfère et celle de référence.

4/ La fiche d’hospitalisation

La fiche d’hospitalisation [67, 68] est équivalente à une fiche de réanimation ; elle permet la standardisation de la surveillance clinique, évolutive et thérapeutique ainsi que l’évaluation de la prise en charge thérapeutique.

Le maintien, le renforcement et l’exploitation du système d’information sont coordonnés par le Dr Rh. El Oufir du CAPM. La performance de ce système est due à l’implication des différentes délégations du Ministère de la Santé et à la déclaration régulière des professionnels de santé.

G-PROGRAMME INFORMATION -EDUCATIONCOMMUNICATION : IE C

Plusieurs actions d’éducation et de sensibilisation de la population (71) sont entreprises pour prévenir les piqûres de scorpion et pour améliorer la prise en charge des patients piqués avant l’arrivée à la structure sanitaire.

Cette activité est orientée vers l’amélioration de la qualité de vie de la population et a impliqué la participation de plusieurs intervenants sociaux à savoir la communauté elle-même, les autorités et les collectivités locales, les leaders religieux, les départements ministériels de la santé, mais aussi de l’agriculture, de l’éducation nationale, des travaux publics, etc.

Le programme IEC repose sur la diffusion de supports d’information (affiches, cassettes audio, dépliants, autocollants, brochures, émissions radio, etc.) et sur l’organisation des séances de sensibilisation au niveau des lieux de rassemblement de la population, au niveau des centres de santé et au niveau des écoles lors des campanes IEC en milieu scolaire (leçon type) avec motivation des enfants parades concours de dessins.

Dans le matériel IEC distribué sont précisés des messages qui visent:

1/ L’élimination des scorpions

– L’élevage de volaille (poule, dindon, canard, etc), prédatrice du scorpion, tout en ayant un apport économique intéressant pour la population;
– Les lampes UV à la recherche de scorpions la nuit aux alentours et à l’intérieur des habitats
– Les pesticides (Pyréthrinoïdes) : vu leur dangerosité pour l’Homme, pour l’environnement et pour l’écologie animale, ils ne sont conseillés que lors de rassemblement de la population lors des veillées et des fêtes familiales.

2/ La diminution de l’accès du scorpion dans les habitats

– colmatage des brèches, des fentes et des orifices au niveau des murs et des plafonds,
– réorganisation de l’habitat pour avoir des meubles faciles à déplacer et des endroits pour stocker le bois,
– lissage des murs entourant les maisons jusqu’à une hauteur d’au moins 1m, désherbage et entretien des alentours des habitats,
– ramassage régulier et élimination des points d’encombrement d’ordures ménagères,
– électrification des villages et des maisons.

3/ La diminution du nombre de piqûres

Les piqûres de scorpion surviennent, dans plus de 70% des cas, au niveau des extrémités. Certaines mesures simples peuvent considérablement diminuer le nombre de piqûres, à savoir : le port des chaussures fermées et montantes, la prise de précautions au moment du désherbage et avant de soulever les pierres, la vérification de la literie, des draps, des habits et des chaussures avant leur utilisation et la fermeture des portes des voitures pendant l’arrêt en campagne.

4/ La distinction entre piqûre simple et envenimation

Une piqûre simple est caractérisée par la présence exclusive d’un ou de plusieurs signes locaux alors que l’envenimation témoigne de la présence d’un ou de plusieurs signes généraux et/ou de détresse vitale.

5/ L’amélioration de la prise en charge des patients piqués

La population peut avoir recours à des pratiques irrationnelles pouvant aggraver

L’état du patient piqué. Le programme IEC vise à déconseiller toutes ces pratiques (garrot, succion, scarification, cryothérapie etc), à conseiller les premiers gestes utiles à entreprendre, et à convaincre la population pour coopérer avec les professionnels de santé et pour adhérer à la stratégie mise en place au niveau des structures sanitaires.

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