94 La réforme annoncée intervient dans un contexte à haut risque caractérisé par de grandes difficultés à dégager des fonds publics supplémentaires en raison de la crise. Les projections basées sur le système actuel montrent que l’effort public consacré à la dépendance devrait progressivement augmenter pour atteindre 1,5 % du PIB en 202586. C’est pourquoi, la mission sénatoriale prône un partenariat public-privé où l’action de l’état se concentrerait sur les populations les plus modestes87. La FFSA prône également un tel partage88 qui offre aux assureurs une part importante de la couverture et limite l’intervention de l’Etat aux personnes les moins solvables. Les produits d’assurances pourraient intervenir selon deux modalités. Ils peuvent d’abord jouer un rôle complémentaire, dans le champ des biens et services liés à la perte d’autonomie, en supplément du socle des prestations considérées comme essentielles qui seraient, en tout état de cause, prises en charge par la solidarité nationale seule. Les produits d’assurance peuvent également être combinés avec la couverture publique, ces produits d’assurance étant appelés à intervenir au sein même du socle de prestations essentielles en étant mixés avec les ressources dégagées sur fonds publics. Dans ce cadre, la clé de répartition entre couverture publique et couverture privée du risque différera selon la situation des personnes en fonction de deux critères principaux qui sont la capacité de financement du bénéficiaire (évaluée à partir de son revenu, mais aussi de son patrimoine) et son degré de dépendance évalué médicalement. Les réflexions de la mission sénatoriale89 se situent clairement au niveau de la seconde branche de cette alternative moins vorace en deniers publics. Dès lors, la question posée n’est pas de savoir quelles aides doivent être assumées directement à partir des ressources personnelles de la personne dépendante, mais comment on parvient à une articulation efficace entre les deux modalités de financement, dans le cadre d’un partenariat public-privé pour assurer la couverture du risque de perte de l’autonomie.
95 Les partenariats publics-publics (ou P3) se sont développés ces derniers années notamment en matière de santé dans le but d’assurer la stabilité et la viabilité du système. Ils permettent ainsi une optimisation des ressources et la répartition efficace des risques, en plus d’accroître la capacité des États à maintenir une vue d’ensemble stratégique de la prestation des soins de santé dans un cadre responsable et viable. Afin de permettre à l’État d’assurer des services collectifs de première ligne de qualité à moindre coût, les partenariats public-privé se proposent de mobiliser des acteurs aux intérêts divergents sur des projets communs et d’utiliser au mieux la compétence de chacun afin de répartir les risques et de partager les bénéfices communs. À cet égard, ces partenariats supposent une collaboration étroite entre le secteur public et le secteur privé et un partage des responsabilités garanti par un contrat d’une durée déterminée. Par ce moyen, le secteur privé délivre l’État du lourd fardeau financier et du risque lié à des projets d’investissements importants d’une part. D’autre part, le recours aux capitaux privés réduit le besoin d’endettement des gouvernements qui préfèrent adopter des politiques d’austérité en matière de dépenses publiques. La collaboration public-privé, tout en permettant le partage des ressources et des expertises entre secteur public et secteur privé, permet d’accéder à des avantages auxquels les deux entités ne pourraient prétendre individuellement. D’ailleurs l’engouement des gouvernements pour cette formule laisse penser que la solution à une partie des maux qui minent le secteur public ne repose plus aujourd’hui sur l’opposition séculaire public/privé, mais plutôt sur à un rapprochement, voire une interpénétration accrue des deux secteurs. En effet, ils ont chacun leurs points forts et leurs points faibles, et il est impossible de conclure à la supériorité systématique de l’un par rapport à l’autre. En effet, le secteur public a besoin du capital, de l’expertise et de la technologie détenus par le secteur privé pour qui l’équité ou la solidarité ne sont pas les principaux objectifs. Enfin, un tel partenariat permet un partage des risques et offre au service public de la santé la flexibilité et la rigueur qui sont reconnues au secteur privé et contrebalancent la lenteur des règles de procédures du public90. Ainsi, qu’il s’agisse des réformes radicales en Grande-Bretagne, en Nouvelle-Zélande et aux Etats-Unis, ou encore des réformes planifiées au Pays-Bas ou du gradualisme en Australie et au Canada91, les gouvernements veulent chacun à leur façon réformer leurs systèmes de santé en associant à la logique d’efficacité, une logique d’efficience par le biais de tels partenariats. 96 En ce sens, le système proposé en matière de dépendance se veut novateur et diffère largement de ce qui existe aujourd’hui dans le domaine de la couverture santé, dans lequel l’assureur complémentaire intervient en second, sans être associé à la définition du risque ni à sa constatation. En l’espèce, les assureurs devraient assumer une part active dans l’ensemble du processus de prise en charge de la dépendance. Cette collaboration suppose une définition commune de la dépendance non seulement entre assureurs, mais surtout entre assureurs privés et évaluateurs public. §2) La mise en place d’équipe commune dans l’évaluation de l’état de dépendance
97 Aujourd’hui, il n’existe pas d’évaluation commune de la dépendance entre les assureurs et le secteur public. Cette absence conduit à une prise en charge de la personne dépendante assurée qui n’est pas coordonnée entre le public et le privé. Cette différenciation est accentuée par le fait qu’ils ne disposent pas d’une définition commune de la dépendance. Ainsi, les contrats d’assurance ne remplissent pas le rôle complémentaire que veulent jouer les contrats d’assurance. C’est pourquoi, le rapport du Sénat92 préconise avant tout une reconnaissance conjointe de l’état de dépendance entre les administrations publiques et les assureurs privés afin d’assurer aux personnes concernées un déclenchement commun des prestations offertes en cas de dépendance. Ceci pourrait passer, par exemple, par la mise en place d’équipes d’évaluation conjointes ou d’équipes labellisées.
85 Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (Smaf) – Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke – Province du Québec – Canada. Cet outil fait actuellement l’objet d’une expérimentation dans le département de la Dordogne. 86 Le Bouler, Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix Centre d’Analyse Stratégique, Rapport et Document 2006 n°2 p.159 Disponible sur : http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/Rapp2PersonnesAgees.pdf 87 Sénat, Construire le cinquième risque : le rapport d’étape, 2008 p.189 Disponible sur http://www.senat.fr/rap/r07-447-1/r07-447-1.html 88 FFSA, Assurer N° 90 – 4 avril 2007 p.2
89 Sénat, op. cit., p.183
90 Hachimi Sanni Yaya, Origines et développements des partenariats privé-public en santé dans les pays développés : principes, enjeux et défis institutionnels, La Revue de l’innovation: La Revue de l’innovation dans le secteur public, Vol. 10(3), article n°4 Disponible sur http://www.innovation.cc/francais/yaya3-final.pdf 91 Tuoy, Economie politique de la réforme des soins de santé : une analyse transnationale, Université de Toronto, Rapport Flood/Stabile/ présenté au Sénat le 30 avril 2001cité par Hachimi Sanni Yaya, op.cit., p.6 92 Sénat, op. cit., p.192-193
Retour au menu : LES GARANTIES COLLECTIVES DEPENDANCE A DESTINATION DES ENTREPRISES