Même si ils peuvent être d’un montant non négligeable, les frais forfaitaires versés sont par nature limités (I).
De plus, il n’est a priori offert aucune possibilité à l’employé victime d’agir à l’encontre de son employeur, ce dernier bénéficiant d’une certaine « immunité » (II).
I. L’assurance d’obtenir des prestations forfaitaires…
Les prestations octroyées le sont automatiquement. De la même manière que ce que prévoit le système français, dès lors que la maladie ou l’accident est reconnu d’origine professionnelle, l’assurance a vocation à jouer et paiera l’indemnité au salarié.
Cette indemnité comprend deux postes différents : frais médicaux et pertes de salaires. Leur montant sera variable selon les Etats (on s’en doute là encore, tout étant fonction des réglementations adoptées par chaque gouvernement) mais il nous est tout de même possible d’élaborer un « tableau-type ».
Généralement, les frais médicaux engagés sont entièrement pris en charge par l’assurance de l’employeur.
Alors que ceci peut nous paraitre logique au regard de notre habituel système de santé qui verse d’assez bonnes compensations (même si le fameux « trou » de la Sécurité Sociale et les déremboursements progressifs de certains médicaments et actes médicaux tendent à fausser cette affirmation), ce mécanisme est bien loin d’être pratique courante aux Etats-Unis.
Les assurances santé américaines ne sont pas réputées pour être des plus généreuses. Il est d’ailleurs souvent évoqué que seuls les foyers les plus aisés peuvent se soigner correctement.
L’assurance Workers’ Compensation dénote donc sur ce point au regard des victimes de « droit commun » (comprendre : les victimes d’incidents n’intervenant pas dans le cadre du travail) et offre un dédommagement bien avantageux.
La seconde conséquence directe d’un AT ou d’une MP entrainant une période d’incapacité (plus ou moins longue selon les cas, permanente ou temporaire) est une perte de salaires durant ce laps de temps non travaillé.
Cette perte sera elle aussi compensée, mais en partie seulement. En général, le salarié perçoit 2/3 du salaire de base journalier qu’il recevait avant l’incident.
Là encore, le taux de compensation et les modalités de versement seront variables selon les Etats. Le document en annexe(75) permettra de faire une comparaison des situations de trois Etats principaux : Texas, Floride et Californie et donner à titre d’exemple une idée des prestations versées en cas d’incapacité ou de décès.
Ce mécanisme permet donc d’assurer aux employés une indemnisation qui se veut immédiate et assez généreuse par rapport à ce à quoi peuvent prétendre les particuliers victimes d’un accident ou d’une maladie dans le cadre de leur vie personnelle.
Le financement est assuré en première ligne par l’employeur : il paie sa prime d’assurance, et c’est grâce à cette cotisation que l’assureur sera alors tenu d’indemniser les victimes salariées liées à cet employeur. Ces coûts sont cependant loin d’être négligeables pour lui.
Les deux principaux acteurs de ce mécanisme sont donc les suivants : l’employeur paie les cotisations à l’assureur, tandis que l’assureur verse les prestations à l’employé en cas de dommage.
Le salarié victime a donc un droit direct à l’égard de l’assureur pour obtenir versement des prestations.
Aucun droit à l’égard de l’employeur ne lui est a priori reconnu.
Les employés renoncent donc corrélativement à certains de leurs droits, dont ils bénéficieraient dans le cadre d’un dommage « de droit commun ».
L’employeur assuré par une WC bénéficie d’une certaine immunité le protégeant des recours que pourraient être tentés de former ses employés.
II. …contre une certaine « immunité » de l’employeur
Selon la définition américaine, l’immunité de l’employeur concerne les recours sur le fondement « civil »(76), et donc de droit commun des travailleurs blessés.
Ainsi – sauf circonstances exceptionnelles –, les salariés renoncent au droit de poursuivre leur employeur en justice sur le fondement du droit commun.
Aucun recours sur le fondement du droit spécial n’étant prévu, ils se retrouvent sans possibilité d’obtenir une indemnisation complémentaire à ce que leur a versé l’assureur.
Or, parfois, ces salariés peuvent être lésés face à leur situation et les circonstances de l’accident à l’origine de leur dommage.
Ils peuvent avoir subi des préjudices divers qui ne sont pas forcément « indemnisés ».
On pense ici surtout aux préjudices difficilement mesurables tels que les préjudices moraux.
La souffrance endurée lors de l’accident lui-même, mais aussi lors des soins médicaux postérieurs, les séquelles éventuelles restantes suite à l’accident, le préjudice moral des proches, la crainte de retourner travailler suite à un évènement qui a pu être choquant,… Tous ces préjudices ne trouvent aucune place dans le système d’indemnisation des AT-MP et restent de ce fait non-réparés.
Le salarié peut cependant parfois avoir recours à une solution alternative.
Tout d’abord, certains Etats autorisent les employés à renoncer aux bénéfices de l’assurance WC afin de préserver leur droit de poursuivre l’employeur sur le fondement du droit commun (« under common law »(77)).
L’enjeu est de tenter « le tout pour le tout ». On renonce aux prestations forfaitaires immédiates pour espérer gagner plus par la suite.
Dans d’autres cas, l’employé peut perdre les bénéfices de la Workers’ Compensation de manière non intentionnelle. S’il refuse le traitement proposé ou ne suit pas les conseils médicaux donnés, il est susceptible de perdre son droit aux prestations.
Les tribunaux sont cependant assez réticents (et heureusement !) à l’application de ce principe et il doit vraiment s’agir d’un cas sérieux, entouré de plusieurs critères cumulés, avant que cette « déchéance » soit reconnue et prononcée(78).
Outre ces limites « de fait », tenant davantage à la volonté de l’employé, certains cas permettent au salarié d’intenter une action à l’encontre de son employeur, sans pour autant avoir renoncé aux bénéfices de l’assurance WC.
Le but est de lui permettre d’obtenir un supplément d’indemnisation à ce qu’il a déjà reçu, lorsque les circonstances de l’accident ne relèvent pas entièrement d’un simple aléa professionnel.
75 Annexe n°1
76 Connus sous le nom de « Civil Lawsuits ».
77 www.labor.mo.gov/DWC/Forms/WC-138-3-AI.pdf
78 Sources : Workers’ Compensation Agency of Michigan (michigan.gov)