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CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE

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I-1 Contexte et justification

Dans le monde, la hernie est une pathologie bénigne et très fréquente. En effet plus de 20 millions de patients sont opérés de hernies par an dans le monde. La hernie inguinale sur laquelle porte notre étude, est une pathologie constituant les ¾ des hernies de l’abdomen. C’est l’une des pathologies les plus fréquentes en chirurgie générale. Elle peut étrangler une portion des intestins, bloquer le transit des matières fécales et se compliquer en occlusion intestinale et le seul traitement efficace est chirurgical. Elle touche 1 à 4 % des enfants et majoritairement les garçons. Pr F.Varlet, 2004 dans C@mpus National de pédiatrie.

La hernie inguinale peut apparaitre à tout âge, y compris chez les nouveaux nés. Sa fréquence s’accroit nettement avec l’âge. L’incidence globale varie de 0,8 à 4,4 % chez l’enfant tout âge confondu. Après intervention chirurgicale le taux de récidive est inférieur à 2% chez l’adulte ; 0,5 à 1% chez le nourrisson et plus élevé en cas de prématurité. Le risque d’étranglement herniaire dans la première année de vie est estimé à 30%.

En Europe, elle est fréquente, concerne environ 3 à 4% des enfants et touche les patients dont l’âge moyen est compris entre 30-60ans. Une hernie inguinale n’a aucune chance de guérir spontanément et ne peut être traitée que par une intervention chirurgicale. (Marie BAZET, 2008).

En France, ce sont environ 200000 adultes qui sont opérés chaque année. Chez l’enfant on compte 8 garçons pour une fille. Docteur Patricia Grandcoin (2011) a souligné que « la hernie inguinale est 7 fois plus fréquente chez l’homme et, représente après l’appendicectomie l’intervention la plus habituelle de chirurgie générale ». En général, ces hernies que nous décrivons sont en règles acquises. Leur négligence entraine le plus souvent des complications graves dont le risque majeur est l’étranglement. Son évolution se fait en quelques heures vers la nécrose ischémique mettant en jeu le pronostic vital (mortalité 15%).

Docteur Bruno Janssen(2011) énonce que « la cure herniaire ne peut être que chirurgicale ». L’évolution des hernies inguinales est imprévisible. Certaines grossissent progressivement, d’autres ne changent guère au fil du temps. Mais la hernie ne disparaît jamais d’elle-même d’où la nécessité de se rendre immédiatement à l’hôpital en cas d’une douleur ou d’une masse grossissante au niveau de la zone inguinale.

Au Canada ce trouble touche 3 à 8% des personnes (Canoë Santé, 1996-2013) et est 10 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Elle survient souvent après 50 ans (sur un ou deux côtés de l’aine) et entraine environ 10% de l’ensemble d’hospitalisation en chirurgie.

Rien qu’en Allemagne, plus de 250 000 nouveaux cas de hernies inguinales surviennent chaque année. Les hommes sont en particulier plus frappés que la moyenne. Les hernies inguinales représentent 1/5 de toutes les opérations pratiquées et représentent l’intervention chirurgicale la plus fréquente. (Dr. Muschaweck, 2012)

En Afrique, elle touche environ 4,6% de la population (Harounay et al, 2009) et survient chez des patients plus jeunes par rapport aux études européennes. Cette différence d’âge réside dans le fait qu’en Afrique la population vit majoritairement des travaux agricoles sollicitant beaucoup de muscles de la sangle abdominale. Elle est la forme la plus fréquente à cause de la durée d’évolution avant la consultation.

Une étude menée au CHU de Treichville (Abidjan-Cote d’ivoire, 2008) précise que les complications des HI sont graves et peuvent mettre en jeu le pronostic vital, d’où la nécessité d’opérer celles du nouveau-né, du nourrisson et de l’adulte en semi- urgence lorsqu’elle est vite détectée afin d’éviter le risque d’étranglement. On ignore la cause précise de certaines HI, mais dans beaucoup de cas elles résultent d’une augmentation de la pression dans l’abdomen, d’un point faible dans la paroi abdominale ou d’une combinaison des deux. Parlant des conditions de vie du malade il peut s’agir d’un sujet âgé ou inactif, ayant une vie sédentaire. Certaines hernies sont observées chez les grabataires et souvent à l’occasion d’un étranglement, mais il s’agit souvent aussi d’un sujet actif se livrant à un travail de force ou des activités sportives.

En République du Niger, elle est d’une fréquence importante dans le pays, puisqu’elle est encore considérée dans certaines contrées comme une maladie honteuse. L’étranglement constitue souvent le stade évolutif du diagnostic, initialement fait dans les hôpitaux de district. Malheureusement, de nos jours encore certaines pratiques traditionnelles, l’éloignement des centres de références existent. L’incidence de la hernie inguinale chez l’enfant est estimée entre 1 et 13% et atteint 30% chez les prématurés.

Selon Lemelle et Coll (2008), elle touche beaucoup plus les enfants avant l’âge de 12 mois et entre 2-10 ans. La hernie n’est pas une maladie grave mais cependant, elle peut être invalidante en entrainant un gène ou des douleurs à l’effort. La complication peut encore de nos jours entrainer la mort si l’intervention n’est pas faite assez rapidement.

Au Cameroun, la hernie est aussi un problème de santé publique vue les circonstances d’apparition et de prise en charge pas facile. Les types les plus fréquents sont la HI et la HIS. La HI est plus fréquente chez les hommes et survient à tout âge.

A Nanga-Eboko, 238 cas de hernies ont été recensés à l’hôpital de district en 2011, donc plus de 195 étaient la hernie inguinale. (Cameroun tribune, 2011)
La Région de l’Est est aussi touchée par cette pathologie vue les conditions de vie dans lesquelles certaines personnes se trouvent. C’est ainsi qu’à travers les registres de chirurgie de l’HRB nous avons pu ressortir les statistiques dans le tableau suivant ;

Tableau : statistiques des patients souffrant de hernie inguinale à L’HRB

Statistiques des patients souffrant de hernie inguinale à L’HRB

Cela montre une augmentation des personnes souffrant de hernie inguinale en valeur absolue et il est à noter que, la plupart de ces patients viennent à l’hôpital avec une HI ayant durée au moins plus d’un an.(Registre de chirurgie de l’HRB).

Durant nos multiples stages hospitaliers à l’hôpital régional plus précisément dans le service de chirurgie, nous avons été marqués par une fréquentation des personnes souffrant de HI depuis plus d’1 an. En effet le cas qui nous a particulièrement touchés a été celui d’un homme, reçu pour une hernie inguinale volumineuse depuis 4 ans. La prise en charge n’a pas été facile comme cela est le cas pour toute pathologie au stade avancé. Face à cette situation nous nous sommes proposés de mener une étude sur les « causes pré-hospitalières de la prise en charge tardive des hernies inguinales » : cas du service de chirurgie de l’HRB. D’où la question de recherche suivante :

Quelles sont les causes pré-hospitalières qui entravent la prise en charge des hernies inguinales?

Pour mener à bien notre recherche, nous avons mis sur pied un certain nombre d’objectifs ci-dessous :

I-2 Objectif général de la recherche

Contribuer à la réduction des délais de prise en charge des hernies inguinales des populations de notre lieu d’étude.

I-3 Objectif spécifiques

1- Recenser à l’aide d’un questionnaire les patients porteurs de hernies inguinales dans les formations sanitaires retenues (HRB, PMI/CNPS, HEPC).
2- Evaluer les connaissances de ces derniers sur les hernies inguinales.
3- Identifier les causes pré-hospitalières de la prise en charge tardive des cas de HI.
4- proposer en fonction des résultats obtenus, les mesures susceptibles de réduire le délai de prise en charge.
I-4 Déroulement des concepts

I-4-1 Hernie inguinale

. Hernie

Le concept hernie dérivé du latin « hernia » signifie « rupture ». Selon le Dictionnaire Larousse 2010, c’est la sortie d’un organe ou d’une partie d’organe hors de la cavité dans laquelle il se trouve normalement par un orifice naturel ou accidentel.

Selon le Dictionnaire Encarta 2009, c’est une grosseur formée par un organe ou une partie d’organe qui fait saillie hors de sa cavité naturelle.

. Inguinale

Le concept inguinal dérivé du latin « inguinalis » signifie « aine ». Il se définit comme étant la partie du corps située dans la zone abdominale latérale inférieure. (Tanya et al ; 2004)

Selon le Dictionnaire Français 2009 relatif à l’aine, c’est une structure située dans la région de l’aine ou à proximité de cette région qui est comprise entre le bas de l’abdomen et la cuisse.

Dans le cadre de notre étude, la hernie inguinale est la sortie d’une partie du contenu de l’abdomen à travers l’orifice inguinal de la paroi inguinale.

I-4-1-1 Type de hernies inguinales

On en distingue deux types à savoir :

– La hernie inguinale directe ;
– la hernie inguinale indirecte ;

I-4-1-1-1 La hernie inguinale indirecte

Une hernie inguinale indirecte est une hernie congénitale qui prédomine de loin chez les enfants de sexe masculin et représente près de 60% de toutes les hernies diagnostiquées chez les adultes. Les hernies indirectes sont des masses qui tendent à descendre vers les bourses. Elle est due à l’absence de fermeture du canal péritoneo-vaginal.

I-4-1-1-2 La hernie inguinale directe

Une hernie directe est habituellement acquise et survient plus fréquemment chez les personnes d’un certain âge. Elle touche davantage les hommes et reste rare chez les femmes et, a fortiori, les enfants. Une hernie inguinale directe est causée par la faiblesse de la paroi abdominale, souvent engendrée par une augmentation de la pression intra-abdominale provoquée par un effort, une toux chronique, etc. Les hernies inguinales directes sont des masses qui apparaissent au-dessus du ligament inguinal.

I-4-1-2 Etiologie

La plupart des hernies sont attribuables à des facteurs congénitaux, contributifs ou déclenchant. Ainsi, une vraie hernie congénitale est présente depuis la naissance. Toutefois sa prédisposition joue un rôle dans certaines formes de cette affection qui se constitue plutard dans la vie, plus particulièrement la hernie inguinale indirecte. Plusieurs facteurs étiologiques peuvent y contribuer :

– l’âge moyen avancé et le vieillissement qui contribuent à la détérioration des tissus.
– La constipation, la toux chronique, le port des charges lourdes sont autant des facteurs qui contribuent à accroitre la pression intra-abdominale (Donald R.J.Welsh ; 1994).

I-4-1-3 Signes et symptômes

Ils apparaissent lorsque :

– il y a présence d’une tuméfaction réductible ou non, impulsive ou non à la toux ;
– la personne se penche vers l’avant ou soulève un objet ;
– il ressent la présence d’une masse semblable à un oeuf à l’aine ;
– il ressent une douleur intense ou modérée ;
– il a parfois arrêt de transit ou pas ;
– il a des nausées et vomissements ou pas ;

I-4-1-4 Physiopathologie

Elle diffère selon le type d’hernie :

. Pour la hernie congénitale

Elle est caractérisée par la persistance complète ou incomplète du canal peritoneo-vaginal, alors que le fascia transversalis est de bonne qualité. Le canal met en communication le péritoine et la vaginale testiculaire chez l’embryon. Dans l’évolution il peut s’obturer.

. Pour la hernie acquise

Elle apparaisse sous l’influence d’une faiblesse musculaire et aponévrotique chez l’adulte et le vieillard, à la suite d’un effort qui favorise l’hyperpression intra-abdominale entrainant par conséquent la sortie d’une portion d’organe hors de sa cavité normale.

I-4-1-5 Diagnostic

Sur le plan clinique, les signes locaux se modifient d’une façon caractéristique qui ne prête pas à discussion. Il est essentiellement posé pendant l’examen physique du patient qui s’observe en position debout, révélant une voussure anormale au niveau de la zone herniaire, une tuméfaction, une hernie globuleuse et tendue, douloureuse pendant le toucher. Préciser les circonstances :

– Date et modalités d‘apparition

. Récente / ancienne
. Brutale (lors d’un effort, toux) / progressive (sans facteurs déclenchant)
. Récidive

Il n’est pas nécessaire de recourir à des examens complémentaires à moins de douter de la présence d’une autre pathologie. L’échographie de la tuméfaction peut parfois être utile pour distinguer une hernie incarcérée d’une masse d’autre nature. Mais le diagnostic de la hernie inguinale est purement clinique.

I-4-1-6 Traitement

Toute hernie diagnostiquée est à priori une indication opératoire formelle. Le bandage herniaire est mauvais et doit être proscrit car, il entraine des lésions cutanées et favorise l’étranglement. Mais cependant, la réductibilité de la hernie peut se faire en exerçant une pression douce et progressive au fond du sac herniaire, afin de permettre la réintégration du contenu dans l’abdomen. Toutefois il est à noter que la herniorraphie est une chirurgie élective, c’est-à-dire qu’on le prévoit à l’avance. En cas de hernie étranglée, la chirurgie doit au contraire être réalisée en urgence.

I-4-1-7 Facteurs Favorisant

L’augmentation rapide du volume d’une hernie ou son aggravation doit faire rechercher les facteurs favorisant qui sont :

– le port des charges lourdes, des efforts répétés ;
– une pathologie pulmonaire chronique entrainant une toux très importante ;
– une maladie de la prostate entrainant parfois des poussées abdominales importante pendant la miction ;
– la constipation passagère ou chronique de façon plus générale toute pathologie à l’origine d’une augmentation de la pression intra-abdominale peut causer une hernie inguinale.

I-4-1-8 Complication

La complication principale de la hernie inguinale est l’étranglement herniaire consécutif à l’incarcération de la hernie. Il est alors, parfois impossible de réduire ou de remettre en place le sac herniaire, l’évolution de cette complication peut entraîner :

– une occlusion intestinale ;
– un trouble vasculaire ;
– une ischémie secondaire ;
– une nécrose du contenu herniaire ;
– une gangrène ;

I-4-1-9 Prévention

Il est pratiquement impossible de prévenir les hernies inguinales. Il est conseillé d’éviter les facteurs de risques autant que possible :

– Consommer beaucoup d’aliments riches en fibre pour réduire les poussées au moment des selles (éviter la constipation) tels que les légumes, les choux et les fruits comme la papaye, l’orange, l’ananas……etc.
– Eviter ou réduire le travail physique intense c’est à dire réduire les horaires de travail, mieux repartir les activités pendant la journée (en utilisant la mécanisation), par exemple instaurer des phases de récupération.
– Eviter ou réduire le port des charges lourdes en favorisant le travail en équipe, tenir compte du profil du travailleur (homme ou femme en âge, etc.), assurer une rotation des postes de travail, déterminer si le travail doit être effectué par un seul travailleur ou par plusieurs, s’il y a possibilité, utiliser les appareils d’assistance intelligents pour détecter le poids de la charge de manière à ce que l’opérateur n’exerce qu’un effort minime pour guider l’appareil.
– De se rendre immédiatement à l’hôpital pour une meilleure prise en charge de toutes pathologies pouvant créer une hyperpression intra-abdominale et favoriser la survenue d’une hernie inguinale.

I 4-2 prises en charge tardive

1-4-2-1 Prise en charge

C’est apporter de l’aide nécessaire pour s’occuper de quelqu’un sur un certain plan (Dictionnaire Larousse 2012). C’est aussi le fait de se porter responsable (Dictionnaire Encarta 2009)

1-4-2-2 Tardive

Qui survient tard ou qui est fait trop tard (Dictionnaire Larousse 2012).

Dans le cadre de notre étude la prise en charge tardive concerne les personnes souffrant d’une hernie inguinale au moins depuis plus d’un an.

1-4-3 Les causes pré hospitalières

1-4-3-1 Causes

Selon le Dictionnaire Larousse(2012), c’est ce qui provoque ou produit quelque chose.

1-4-3-2 Pré-hospitalières

Relatifs aux hôpitaux, qui sont en dehors de l’établissement hospitalier (Dictionnaire Larousse 2012)

Dans le cadre de notre étude les causes pré-hospitalières sont les causes qui entravent la meilleure prise en charge et qui se produisent sur une période ou un intervalle de temps avant de se rendre à l’hôpital.

1-4-3-2-1 Différents types de causes pré hospitalières

Nous distinguons trois causes à savoir : les causes culturelles, les causes économiques et les causes sociales.

– Les causes culturelles

Les cultures et les croyances sont encore présentées dans la vie quotidienne des communautés en milieu urbain et fortement présentées en milieu rural. Il faut en tenir compte car elles influencent d’une façon ou d’une autre le comportement du patient vis-à-vis de sa maladie. Il existe très peu de personnes souffrant de hernie inguinale qui partent immédiatement à l’hôpital se faire consulter en cas d’une douleur inexpliquée au niveau de la région inguinale. Les superstitions sont courantes dans certaines familles et tout cela va expliquer les conséquences psychologiques et physiques vécues par le malade en milieu urbain et rural. La famille a toujours un mot à dire une fois que la maladie frappe un de ses membres. Il y aura des réunions sur réunions aboutissant même aux conflits sanglants en vue de découvrir le responsable de ce malheur. L’absence d’un compromis rend indispensable la consultation chez un guérisseur traditionnel (prise des potions indigènes) ou mieux un féticheur. Tout cela fait perdre un temps précieux au malade qui, par conséquent arrive tard à l’hôpital pour une meilleure prise en charge.

– Les causes économiques

La situation économique des populations est dans la majorité des cas déplorable. Le niveau de vie d’une population ou d’un individu détermine aussi son niveau de santé. Si les populations n’ont pas de moyens financiers pour se faire traiter à l’hôpital, ils ne seront jamais à l’abri des problèmes liés à cette pathologie. La plupart des personnes que nous rencontrons vivent plus de trois ans avec une hernie inguinale et ceci par manque de moyens. Cette pauvreté va entretenir un manque d’éducation rendant ainsi de plus en plus difficile, l’amélioration de leur prise en charge à l’hôpital. Ce manque d’éducation va entretenir l’ignorance au sein d’une population.

– Les causes sociales

La situation sociale de certaines populations est souvent préoccupante dans la mesure où ces causes jouent un grand rôle dans les facteurs qui entravent l’amélioration de la prise en charge des hernies inguinales. Plusieurs raisons peuvent être à la base de cette situation sociale, notamment les longues distances qui séparent les hôpitaux et les villages d’habitations des malades. Nombreux sont les malades qui sont obligés de parcourir des centaines de kilomètres pour atteindre l’hôpital. Certaines personnes vivent très éloignés des formations sanitaires surtout de la formation sanitaire de 2ième référence (HRB). C’est souvent à cause de la distance que certaines personnes arrivent en retard à l’hôpital pour une meilleure prise en charge, et donc le traitement nécessite immédiatement une urgence chirurgicale.

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