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ANNEXE 4 : IDENTIFICATION PAF

Non classé

IDENTIFICATION personne âgée

Numéro :

Critère d’inclusion :

– lieu de domicile : a. Arlon – a.Virton.
– Fréquente HJG : ok
– Age (>ou= 75 ans): …..
– Volonté de participer au projet : accord signé ok.

Variables :

– Demande d’admission à l’HJG : perte de poids et/ou appétit – problème cognitifs et/ou comportements – altération de la marche et/ou chute
– Développement de la situation :

Données sociodémographique :

– Age : 75-85 et 85 et +
– Genre : M-F
– Aidant formel : présent-absent
– Aidant informel :(présence)

o absent
o ≤ à 1x/semaine
o > 1x/semaine et < à 3x/sem. o ≥à 3x/sem. - scolarité : - profession : - maladies chroniques : - statut matrimonial : veuf – célibataire - marié - enfant : oui- non - Evaluation subjective de son vieillissement : Je soussigné (e)………………………………………………………..marque mon accord pour participer à l’enquête « bien vieillir et personne âgée fragile » de l’hôpital de jour gériatrique. . Je marque mon accord pour un entretien individuel . Je voudrais être tenu (e) au courant des résultats de l’enquête. Date et signature,

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