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ANNEXE 14 : IDENTIFICATION AIDANT

Non classé

IDENTIFICATION aidant

Numéro :

Critère d’inclusion :

– lieu de domicile PA : a. Arlon – a.Virton.
– Fréquente HJG : ok
– Volonté de participer au projet : accord signé ok.

Variables :

– Demande d’admission à l’HJG : perte de poids et/ou appétit – problème cognitifs et/ou comportements – altération de la marche et/ou chute
– Développement de la situation :
– Age : <65 ans ≥65 ans ≥75 ans - Genre : M-F - Aidant informel : ( présence) o ≤ à 1x/semaine o > 1x/semaine et < à 3x/sem. o ≥à 3x/sem. - Profession : - Relation avec PA : époux (se) ; enfant ; autre Je soussigné(e)……………………… …………….marque mon accord pour participer à l’enquête « bien vieillir et personnes âgées fragiles » de l’hôpital de jour gériatrique. - Je marque mon accord pour un entretien individuel. - Je voudrais être mise au courant des résultats de l’enquête. Date et signature,

Retour au menu : Bien vieillir : une démarche communautaire à l’hôpital de jour gériatrique est-elle envisageable ?