Ouvrages :

Stéphanie Porchy-Simon, Droit civil 2° année les obligations, 4° édition, Dalloz, 2006.
Sylvie Welsch, Responsabilité du médecin, 2° édition, Litec, Juris-classeur pratique professionnelle.
Code de la Santé Publique, Dalloz, 2011.

Support de cours IAL :

Michel Germond, Les principes traditionnels de la responsabilité hospitalière, Directeur –SHAM ;
Patrick Flavin, Responsabilité médicale et exercice libéral de la médecine, SHAM ;

Articles :

Yves Lachaud, Responsabilité médicale : l’évolution de la jurisprudence de la Cour de cassation en matière d’infection nosocomiale, Gazette du Palais n°302-303, 29-30 octobre 1999.
François Chabas, Les infections nosocomiales Responsabilité en droit privé et en droit public, Gazette du Palais n°111-113, 21-23 avril 2002, pages 2-4.
Denis Dendoncker, Les infections nosocomiales, la jurisprudence et la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 (1° partie), Gazette du Palais 2003, 4 et 5 avril n°94-95 page 2.
Denis Dendoncker, Les infections nosocomiales, la jurisprudence et la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 (2° partie), Gazette du Palais, 9,10 avril 2003 n°99 à 100 page 2.
Domitille Duval-Arnould, Les infections nosocomiales : point de jurisprudence, Recueil Dalloz n°24, 21 juin 2007.

Textes législatifs :

Loi du 4 mars 2002 n°2002-303.
Loi du 30 décembre 2002 n°220-1577.
Guénhaël Huet, Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du Règlement par la mission d’information commune sur l’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales et l’accès au dossier médical, n°1810, 8 juillet 2009.
Guénhaël Huet et Jean Pierre Door, Proposition de loi tendant à renforcer l’effectivité du droit d’accès au dossier médical et à rendre plus juste le régime d’indemnisation des dommages subis à l’occasion d’un acte médical n°2348, 24 février 2010.
Sites internet :
www.sante.gouv.fr
www.senat.fr
www.oniam.fr
www.roffiaen-lefur-villeseche.com/fre/fiches/publications-du-cabinet/infections-nosocomiales.html
www.fehap.fr article 2469

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Propositions émises par le rapport d’information émis en date du 8 juillet 2009

Six points du dispositif d’indemnisation des infections nosocomiales peuvent mériter un réexamen au regard du rapport d’information enregistré à l’Assemblée Nationale en date du 8 juillet 2009 :
1) « La mise en place d’une évaluation du risque infectieux en cabinet libéral et une politique de lutte contre ce risque » :
Les médecins libéraux réalisent eux aussi des actes invasifs notamment en matière de chirurgie dentaire ou de dermatologie qu’il ne faut pas négliger. Mais, les infections contractées en médecine de ville sont beaucoup moins connues d’où la nécessité de réaliser une évaluation du risque infectieux en médecine libérale pour envisager une quelconque évolution du régime de responsabilité des médecins en cas d’infection nosocomiale.
2) « Clarifier et unifier la définition des infections nosocomiales indemnisables, en excluant de leur champ celles pouvant être considérées comme irrésistible » :
Cette difficulté a déjà été évoquée précédemment. Il convient d’ajouter que les représentants des assureurs dénoncent une jurisprudence trop extensive ne distinguant pas les infections nosocomiales résistibles et irrésistibles.
3) « Etendre le régime d’indemnisation de plein droit aux infections associées aux soins contractées en médecine de ville, sous réserve d’une concertation préalable sur les conséquences de cette extension en matière d’assurance » :
Il faut souligner que cette proposition vise à rétablir une certaine équité entre les victimes traitées, à ce jour, différemment selon que l’infection nosocomiale a été contractée au sein d’un établissement de santé ou au sein d‘un cabinet médical libéral de ville. Pour cela, la proposition n°1 énoncées précédemment devra être réalisée et les conséquences assurantielles d’une telle extension devront avoir été évaluées en concertation avec les professionnels et établissements de santé et les assureurs.
4) Après évaluation des conséquences au regard du nombre annuel prévisible de dossiers supplémentaires et attribution des nouveaux moyens nécessaires, supprimer tout seuil d’accès aux CRCI dans leur mission de règlement amiable.
L’instauration des seuils de gravité ouvrant droit à la procédure de règlement amiable en cas d’infection nosocomiale conduit à exclure un grand nombre de victime dont les dommages subis nécessitent une indemnisation. Les représentants des associations des patients souhaitent que le seuil d’accès aux CRCI de 24% soit réduit à 20%. Mais l’abaissement du seuil entrainerait une augmentation du nombre de dossier à gérer par les CRCI qui ne serait alors pas forcément en mesure d’y faire face d’où la nécessité de réaliser une évaluation précise du nombre de dossiers supplémentaires prévisibles.
5) « Après concertation avec les professionnels concernés et évaluation des conséquences financières, mettre en place une aide à l’assistance juridique et médicale devant les CRCI pour les personnes les plus démunies » :
Même si l’assistance d’un avocat n’est pas obligatoire devant une CRCI, son rôle reste important notamment au moment du dépôt de la demande et au cours de l’expertise médicale. En effet, une victime profane sera désarmée face à un vocabulaire juridique et médical notamment face à un assureur avisé. Pour cela depuis janvier 2009, le Médiateur de la République formule sur son site internet des recommandations directement adressées aux victimes de dommages médicaux.
Concernant l’aide juridictionnelle, elle ne peut être accordée dans le cadre d’une procédure devant une CRCI pénalisant les victimes les plus démunies.
6) « Supprimer la condition d’inscription préalable sur les listes d’experts judiciaires pour pouvoir postuler à l’inscription sur la liste de la Commission nationale des accidents médicaux » :
Il ne faut pas confondre inscription sur la liste d’expertise et qualité de l’expert.
7) « Permettre à l’Office national d’indemnisation de se substituer à l’assureur en cas d’offre manifestement insuffisante, sous réserve de la possibilité de l’exercice d’une action récursoire » :
Les avis émis par les CRCI n’ont pas force contraignante à l’égard de la personne envers laquelle ils sont prononcés et ils ne chiffrent pas le montant des dommages dus par le responsable.
Ce rapport d’information a conduit à l’élaboration d’une proposition de loi déposée le 24 février 2010 à l’Assemblée Nationale (B).

B) La proposition de loi déposée le 24 février 2010

Le 24 février 2010, la Présidence de l’Assemblée Nationale a enregistré une proposition de loi tendant à renforcer l’effectivité du droit d’accès au dossier médical et à rendre plus juste le régime d’indemnisation des dommages subis à l’occasion d’un acte médical, émise par les messieurs les députés Guénhaël HUET et Jean-Pierre DOOR.
Suite au rapport d’information précédemment évoqué, certaines propositions ont été reprises par la proposition de loi.
1) Concernant la définition des infections nosocomiales
L’article 3 de la proposition de loi énonce :
Le dernier alinéa du I de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « ou du caractère irrésistible de ces infections ».
Cet article unifie la définition des infections nosocomiales indemnisables, en excluant de leur champ celles pouvant être considérées comme irrésistibles :
La proposition de loi relève la difficulté actuellement rencontrée en jurisprudence, évoquée à plusieurs reprises dans ce mémoire, en l’absence de définition légale notamment par la création d’une divergence jurisprudentielle entre le juge administratif et le juge judiciaire. Ainsi, cela conduit à considérer que les infections nosocomiales endogènes constituent une cause étrangère d’exonération devant le juge administratif contrairement au juge judiciaire. La proposition de loi met en avant le côté choquant de la différence d’indemnisation des victimes selon le lieu de survenance de l’infection.
2) Concernant les infections contractées en cabinet libéral
Les articles 4 et 5 de la proposition de loi énoncent :
- Au premier alinéa de l’article L. 1413-14 du code de la santé publique, le mot : « nosocomiale » est remplacé par les mots : « associée aux soins ».
- Au premier alinéa de l’article L. 1142-29 du code de la santé publique, la deuxième occurrence du mot : « nosocomiales » est remplacée par les mots : « associées aux soins ».
Ces articles étendent aux infections liées aux soins réalisés en cabinets libéraux l’obligation de signalement à l’autorité administrative, aujourd’hui applicable aux seules infections nosocomiales contractées en établissement.
De plus, la proposition de loi prévoit que l’Observatoire des risques médicaux rattaché à l’ONIAM a pour objet d’analyser les données relatives aux infections associées aux soins
Ces dispositions vont permettre de réaliser une évaluation du risque infectieux en cabinet libéral.
3) Concernant l’inscription sur la liste d’experts
L’article 6 de la proposition de loi énonce :
« Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1142-11 est ainsi modifié :
a) La première phrase du premier alinéa est supprimée ;
b) Au début de la deuxième phrase du premier alinéa, les mots :
« Cette inscription vaut pour » sont remplacés par les mots : « L’inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, subordonnée à une évaluation des connaissances et des pratiques professionnelles dont les conditions sont fixées par décret en Conseil d’État, est accordée pour une durée de » ;
c) L’avant-dernière phrase du dernier alinéa est supprimée ;
2° Après la date : « 29 juin 1971 », la fin du deuxième alinéa de l’article L. 1142-12 est ainsi rédigée : « relative aux experts judiciaires. »
Cet article prévoit la suppression de la condition d’inscription préalable sur les listes judiciaires pour pouvoir postuler à la liste de la Commission nationale des accidents médicaux.
Par conséquent, la proposition de loi a repris trois propositions énoncées par le rapport d’information. Mais, cette proposition de loi n’a pas aboutie en étant renvoyée à la Commission des affaires sociales.

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

L’article L1142-22 du Code de la Santé Publique en son alinéa 1 énonce :
« L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est un établissement public à caractère administratif de l’Etat, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il est chargé de l’indemnisation au titre de la solidarité nationale, dans les conditions définies au II de l’article L. 1142-1, à l’article L. 1142-1-1 et à l’article L. 1142-17, des dommages occasionnés par la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale ainsi que des indemnisations qui lui incombent, le cas échéant, en application des articles L. 1142-15 et L. 1142-18 ».
Son organisation est précisée par les alinéas suivants de cet article :
« L’office est également chargé de la réparation des dommages directement imputables à une vaccination obligatoire en application de l’article L. 3111-9, de l’indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus d’immunodéficience humaine en application de l’article L. 3122-1, de l’indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l’hépatite C causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang en application de l’article L. 1221-14 et de la réparation des dommages imputables directement à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins réalisée en application de mesures prises conformément aux articles L. 3131-1 et L. 3134-1.
Les obligations de l’association France-Hypophyse nées de son rôle dans l’organisation du traitement des patients par l’hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988 sont transférées à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales.
L’office est administré par un conseil d’administration dont la composition est fixée par un décret en Conseil d’Etat. Il comprend, outre son président, pour moitié des représentants de
l’Etat et pour moitié des personnalités qualifiées ainsi que des représentants des usagers, des professionnels et établissements de santé, des organismes d’assurance maladie et du personnel de l’office.
Le président du conseil d’administration et le directeur de l’office sont nommés par décret.
Les agents de l’office sont régis par les dispositions des articles L. 5323-1 à L. 5323-4.
Les membres du conseil d’administration, le personnel de l’office ainsi que les personnes ayant à connaître des informations détenues par celui-ci sont tenus au secret professionnel, dans les conditions et sous les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal ».
Avec la loi du 4 mars 2002, pour des soins ayant causé l’infection qui sont postérieurs au 4 septembre 2001 si aucun des régimes précédemment étudiés (cf. Partie 1) n’est applicable, la victime pourra obtenir une indemnisation auprès de l’Office National de l’indemnisation (ONIAM) sous certaines conditions (Section 1).
Mais, la loi du 4 mars 2002 n’ayant pas solutionné le problème de l’assurance responsabilité civile des établissements et professionnels de santé, la loi du 30 décembre 2002 est intervenue pour tenter d’y remédier et éviter la paralysie du système de soin français. Ainsi que l’article L 1142-1-1 du Code de la Santé Publique a institué un second cas de prise en charge de l’indemnisation des victimes d’infection nosocomiale par la solidarité nationale (Section 2).

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Une faute prouvée entraînant une infection au caractère nosocomiale

Non seulement le patient doit rapporter la preuve que le médecin a commis une faute dans l’exercice de son art médical et que cette faute a permis le développement d’une infection, encore faut-il que cette infection présente un caractère nosocomial (1). Ce caractère nosocomial est apprécié par les juges du fond qui sont confrontés à l’absence de définition légale de « l’infection nosocomiale » pour se prononcer (2).

1) La charge de la preuve de la faute incombe au patient

La victime ne doit pas se contenter d’invoquer une quelconque faute commise par le praticien, encore faut-il que cette faute soit dûment prouvée. Ainsi, il incombe également de prouver quel est l’acte médical à l’origine de l’infection.
Par exemple, la Cour de cassation a retenu, avec un arrêt du 23 novembre 2004(28), pour un patient présentant une arthrite septique à l’issue d’infiltrations réalisées par deux médecins libéraux différents, qu’il était impossible de déterminer qui était à l’origine de l’infection.
De plus, le demandeur doit établir que les atteintes subies résultent d’une infection nosocomiale et n’ont pas d’autres causes possibles.
Par conséquent, il appartient aux juges du fond d’apprécier si la personne rapportait la preuve d’avoir été victime d’une infection nosocomiale.
Mais la preuve du caractère nosocomial de l’infection renvoie au problème de l’absence de consensus actuel sur la notion d’infection nosocomiale.

2) Les difficultés engendrées par l’absence de définition légale de la notion d’infection nosocomiale

Comme il l’a déjà été énoncé précédemment, l’article L 1141-1 du CSP issu de la loi du 4 mars 2002 n’a pas défini les infections nosocomiales. Il appartient alors aux juges en l’absence de définition légale de se prononcer sur la notion même d’infection nosocomiale.
Ce problème concerne à la fois la responsabilité sans faute des établissements de santé et la responsabilité pour faute des médecins puisque dans les deux cas la preuve du caractère nosocomial de l’infection doit être rapportée par le patient. Mais, cette absence de définition semble poser encore plus de difficulté en cas de faute du médecin libéral d’où le développement de cette problématique ici.

Comment le caractère nosocomial d’une infection peut-il être apprécié par les juges du fond, dépourvus de connaissances médicales, sans définition légale ? Certes le rôle des experts médicaux est primordial mais ne suffit pas à régler le flou actuel perceptible en jurisprudence sur la définition du terme « infection nosocomiale ».

L’absence de définition renvoie à la différence jurisprudentielle opérée par le juge administratif et le juge judiciaire en matière d’infection nosocomiale endogène (voire…). En effet, compte tenu de l’importante difficulté engendrée par cette notion, il importe de revenir sur les controverses entre le Conseil d’Etat et la Cour de cassation sur ce point.
Le Conseil d’Etat considère que les infections endogènes ne présentent pas de caractère nosocomial car elles proviennent de germes propres au patient contrairement à la Cour de cassation qui englobe dans la définition d’infection nosocomiale, les infections endogènes et exogènes.
Face à ce flou jurisprudentiel, il est opportun de se diriger vers d’autres sources tout en conciliant les sources strictement médicales à la nécessité d’une définition juridique.

Tout d’abord, l’Académie nationale de médecine a, par contre, énoncé en se référant à la définition du Comité du Conseil de l’Europe, que seule la contamination exogène pouvait être qualifiée de nosocomiale.
Concernant les auteurs, ils sont assez partagés sur le sujet ce qui ne facilite pas la question.
M. Philopoulos a relevé que les définitions médicales des infections nosocomiales étaient nettement trop larges et ne prenaient pas en compte l’aspect juridique. Selon ce dernier, juridiquement toute définition devrait faire référence à ce que l’origine de l’infection soit sue à un défaut d’asepsie, maîtrisable ou non.

Madame Fabre considère qu’il doit être tenu compte du fait que, parmi les infections nosocomiales dont l’origine est multifactorielle, certaines ne sont pas maîtrisables sur le plan technique malgré le strict respect de toutes les règles d’asepsie, de stérilisation et d’hygiène en constituant un aléa infectieux devant lequel le médecin est à ce jour impuissant. Dans ce sens, il convient de relever que la Cour de cassation admet que la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique n’entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l’égard de son patient.
Monsieur Radé relève que le fait que l’infection soit liée à un germe endogène ne lui enlève pas son caractère nosocomial, compris de manière large, puisque ce germe ne devient infectieux qu’à la suite de l’acte invasif qui le fait migrer et lui confère alors son caractère pathogène. Ainsi, l’introduction d’un tel germe n’est ni imprévisible car elle constitue un risque fréquent et n’est pas extérieure à la sphère d’intervention médicale.
Madame Chekli considère aussi que le refus de la Cour de cassation de distinguer entre infection endogène et exogène est justifié.
Ces divers avis restent divergents et ne permettent pas de dégager un consensus clair des auteurs sur la notion juridique des infections nosocomiales.
Selon le rapport d’information déposé par la Mission d’information commune en date du 8 juillet 2009 sur l’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales et l’accès au dossier médical, une proposition visant à clarifier et unifier la définitions des infections nosocomiales indemnisables est nécessaire :
« En revanche, la mission a estimé nécessaire de remédier aux incontestables difficultés créées par l’absence de définition légale des infections nosocomiales indemnisables et par la dualité des interprétations jurisprudentielles retenues. À cette fin, la mission préconise que les infections nosocomiales indemnisables soient plus clairement définies, en excluant explicitement du champ des infections nosocomiales indemnisables les infections irrésistibles.
Une telle intervention législative aura un double intérêt :
— elle permettra de mettre fin aux incertitudes et à la dualité d’interprétations jurisprudentielles sur les infections nosocomiales pouvant donner lieu à indemnisation ;
— elle permettra de rééquilibrer le régime d’indemnisation des infections nosocomiales dans le sens de l’équité, en ne faisant pas supporter aux établissements et à leurs assureurs la charge de l’indemnisation d’infections irrésistibles qu’il leur était impossible d’empêcher, tout en préservant le droit à indemnisation des victimes pour toutes les infections directement causées par un acte de prévention, de diagnostic ou de soins que les établissements pouvaient et devaient prévenir par les mesures d’asepsie et d’hygiène adaptées ».
Par conséquent, l’absence de définition légale constitue un problème majeur dans l’application du régime d’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales.
Une fois la faute prouvée, la victime doit établir le préjudice subi en lien avec la faute (B).

B) Un préjudice et un lien de causalité

La victime doit rapporter la preuve qu’elle a subie des dommages en lien avec la faute invoquée.
• En droit des obligations général :
La faute du débiteur, quelle que soit sa gravité, ne suffit pas à engager sa responsabilité contractuelle. Cette faute doit aussi avoir causé un préjudice au créancier, qui doit en établir la preuve pour en obtenir réparation.
De plus, l’article 1151 du Code civil exige aussi l’établissement d’un lien de causalité entre la faute te le préjudice subi. Ce lien de causalité devra présenter deux caractères :
- Certain : la faute invoquée par la victime doit avoir été nécessaire à la production du dommage.
- Direct : seul le dommage directement causé par le fait dommageable pourra être indemnisé.
• En matière de responsabilité pour faute du médecin en cas d’infection nosocomiale :
La responsabilité contractuelle du médecin envers son patient obéit à la même règle. Ainsi, la victime devra rapporter la preuve qu’elle a subi un préjudice. En matière médicale et donc d’infection nosocomiale, un expert médical interviendra afin de déterminer les dommages dont le patient est atteint.
L’expert devra certes quantifier le préjudice subi par la victime mais il sera aussi solliciter afin de déterminer la cause des dommages, à savoir si l’acte de soin en cause est ou non directement et certainement à l’origine du préjudice (lien de causalité).
Par conséquent, la responsabilité du professionnel de santé ne sera engagée que si le patient prouve que le médecin a commis une faute lui ayant causée un préjudice découlant de cette faute.
L’étude du régime de responsabilité applicable aux établissements et professionnels de santé depuis la loi du 4 mars 2002 et la loi du 30 décembre 2002 a mis en évidence une différence de traitement entre les établissements de santé et les professionnels de santé an matière d’infection nosocomiale. De plus, il est important de relever que l’essentielle difficulté instaurée par le nouveau dispositif est l’absence de définition juridique de « l’infection nosocomiale » entraînant des divergences jurisprudentielles majeures entre le juge administratif et le juge civil.
Désormais, il convient d’aborder les conséquences de l’application de ces nouvelles règles notamment en termes de répartition de l’indemnisation des infections nosocomiales opérées par la loi du 30 décembre 2002 entre l’ONIAM et les assureurs de responsabilité civile professionnelle. Par ailleurs, un bilan pourra être dressé quant à l’utilisation par les victimes des nouvelles procédures d’indemnisation ainsi qu’à la complexité du régime actuel suggérant quelques modifications (Partie 2).

28 Civ. 1er, 23 nov. 2004 n° 1698 D.

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Le défaut d’information sur les risques d’infection nosocomiale : une faute entrainant la responsabilité des professionnels de santé

Tout d’abord, il convient de rappeler en quoi consiste l’obligation d’information des praticiens (1) afin de déterminer précisément sa nature en matière d’infection nosocomiale (2).

1) L’obligation d’information

L’article L 1111-2 du Code de la Santé Publique met à la charge du praticien une obligation légale d’information envers son patient.
Les trois premiers alinéas de l’article L 1111-2 du CSP énoncent :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel ».
De plus, l’article L 1111-4 du Code de la Santé Publique prévoit qu’ « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ».
Il ressort de ces dispositions légales que le médecin qui prescrit l’acte et celui qui réalise l’acte sont tenus de délivrer l’information au patient.
L’objet de l’information concerne :
- Les différentes investigations, traitements ou actions de préventions proposées au patient ;
- Leur utilité, leur urgence, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles (depuis la loi du 4 mars 2002 précisant cette notion) ;
- Les autres solutions possibles,
- Les conséquences prévisibles en cas de refus du patient.
Des exceptions à l’obligation d’information sont posées par l’article L 1111-2 du CSP telles que l’urgence ou l’impossibilité d’informer.
En cas de litige, le professionnel de santé doit apporter la preuve par tous moyens que l’information a été délivrée au patient.
L’indemnisation du défaut d’information sera opérée sur la base de la perte de chance c’est-à-dire d’une indemnisation partielle en fonction du pourcentage de chance perdue.
Par ailleurs, il convient de relever l’arrêt de la Première Chambre civile de la Cour de cassation en date du 3 juin 2010(26) créant un préjudice moral spécifique devant nécessairement être réparé en cas de défaut d’information constaté par le juge.

2) En matière d’infection nosocomiale

Les règles générales énoncées précédemment sont applicables en matière d’infection nosocomiale. Le défaut d’information dans ce domaine est constitué par l’absence d’information sur les risques de développement d’une infection nosocomiale compte tenu de l’acte médical envisagé.
La Première Chambre civile de la Cour de cassation par un arrêt du 8 avril 2010(27) a déclaré que « le médecin est tenu d’informer son patient d’un risque d’infection nosocomiale scientifiquement connu comme étant en rapport avec le type d’intervention envisagé ».
Il ressort de cette jurisprudence que le défaut d’information en matière d’infection nosocomiale concerne l’information que le médecin est tenu de délivrer sur les conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles pour l’acte de soin envisagé.
Dans cette hypothèse, l’indemnisation de la victime sera calculée en fonction de la perte de chance de ne pas contracter l’infection nosocomiale que cette dernière a subie.
La faute principale en matière d’infection nosocomiale résulte dans le non respect des règles d’asepsie et de prophylaxie.

B) Le non respect des règles d’asepsie et de prophylaxie

Il convient de rappeler brièvement les règles d’asepsie et de prophylaxie que les professionnels de santé doivent respecter afin de comprendre en quoi leur non respect peut être constitutif d’une faute en matière d’infection nosocomiale.
Les règles d’asepsie et de prophylaxie sont les règles d’hygiène que tout professionnel de santé doit respecter afin d’effectuer les soins médicaux dans des conditions de stérilisation évitant au patient de développer des infections.
L’article L 3114-6 du Code de la Santé publique dispose que :
« Les professionnels de santé ainsi que les biologiste-responsable et biologistes coresponsables de biologie médicale mentionnés au livre II de la sixième partie du présent code, exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu’ils doivent respecter ».
De plus, le code de déontologie des médecins fait référence aux règles d’asepsie et de prophylaxie à plusieurs reprises :
- L’article 49 traité du rôle du médecin dans le respect de l’hygiène : son alinéa 1 énonce que « Le médecin appelé à donner ses soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en oeuvre pour obtenir le respect des règles d’hygiène et de prophylaxie ».
- L’article 71 traite de l’installation convenable que le médecin doit prévoir notamment en veillant « à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchets médicaux selon la procédure réglementaire ».
En matière d’infection nosocomiale, il est évident que le non respect de ces règles facilite leur développement et constitue une faute imputable au praticien.
Par ailleurs, le défaut de diagnostic du médecin peut conduire au développement d’une infection nosocomiale.

C) Le défaut de diagnostic

Tout d’abord, il est important de savoir que l’erreur de diagnostic ne constitue pas une faute en elle-même. Ce principe est illustré par la prise en considération de différents éléments par les juges du fond avant de conclure à une faute de diagnostic tels que le respect des règles de l’art au moment des faits, la difficulté ou l’ambigüité des symptômes ou le soin mis à l’élaboration du diagnostic par le médecin.
Ainsi, le mauvais diagnostic ne sera constitutif d’une faute que s’il a été établi à la légère, sans avoir pris soin de demander tous les renseignements nécessaires, de procéder aux examens qui s’imposent compte tenu de l’état du patient, de ne pas avoir sollicité l’avis d’autres professionnels de santé.
Il résulte de cette définition que la faut de diagnostic est de trois types :
- L’analyse des symptômes,
- La mise en oeuvre de moyens insuffisants,
- Ne pas s’entourer de l’avis éclairé d’un autre médecin.
Ces règles de droit médical général sont appliquées dans la détermination de la faute de diagnostic opérée par le médecin en matière d’infection nosocomiale.
En matière d’infection nosocomiale, un acte médical peut être réalisé à la suite d’une faute de diagnostic durant lequel une telle infection naît.
La faute de diagnostic du médecin ayant entrainée le développement d’une infection nosocomiale pourra résulter des trois types de faute énoncés ci-dessus. En effet, une mauvaise analyse des symptômes a pu conduire le médecin à prescrire un mauvais traitement ou l’absence d’examens médicaux s’imposant compte tenu de l’état de santé du patient a pu empêcher la découverte de la maladie dont le patient était réellement atteint ou encore, l’avis éclairé d’un médecin spécialiste aurait pu permettre de détecter le mal dont souffrait le patient. Et, ces erreurs peuvent conduire à la réalisation d’un acte médical pour y remédier entraînant le développement d’une infection nosocomiale qui ne se serait jamais déclarée en l’absence de cette faute de diagnostic à l’origine de l’acte de soin en cause.
Les différentes fautes énoncées précédemment doivent être prouvées par la victime ayant subi un préjudice en lien avec cette faute (II).

26 Civ.1er, 3 juin 2010 n°09-13.591
27 Civ.1er,8 avril 2010 n°08-21.058

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Une exonération pour absence de lien de causalité : absence de présomption de lien de causalité

Il ne faut pas confondre responsabilité sans faute et présomption de causalité. Comme il l’a été énoncé précédemment, la charge de la preuve de l’origine hospitalière de l’infection incombe au patient.
Pour cela, le patient peu procéder par l’invocation de présomptions graves, précises et concordantes permettant de déduire l’existence de l’infection nosocomiale. « Attendu qu’il incombe au patient de démontrer le caractère nosocomial de l’infection fût-ce par des présomptions graves, précises, concordantes » d’après l’arrêt du 30 octobre 2008 cité ci-dessus et confirmé par un arrêt du 1° juillet 2010(21).

La victime doit démontrer que l’infection trouve son origine dans l’hospitalisation en n’étant ni préexistante ni postérieure à son hospitalisation.
L’arrêt rendu par le Tribunal Administratif de Nice en date du 26 mars 2004 a ainsi retenu qu’« il ne résulte pas de l’instruction un lien de causalité direct et certain entre l’hospitalisation et l’infection ».
L’établissement de santé pourra s’exonérer par l’absence de preuve de lien de causalité entre l’infection et l’hospitalisation apportée par le patient ; notamment si l’infection était préexistante à l’hospitalisation ou postérieure à l’hospitalisation.
L’établissement de santé ne pouvant pas rapporter la preuve de l’absence de lien de causalité pourra tout de même s’exonérer par la cause étrangère (B)

B) Une exonération par la cause étrangère

Les établissements de santé peuvent s’exonérer en rapportant la preuve de la cause étrangère si l’évènement invoqué présente les trois caractères de la force majeure (1). De plus, des divergences entre les juridictions administratives et judiciaires concernant les infections nosocomiales d’origine endogène et le fait du tiers sont à relever (2).

1) La cause étrangère constituée par un évènement de force majeure

L’Assemblée Plénière de la Cour de cassation a mis fin à une jurisprudence fluctuante concernant la définition de la force majeure en affirmant le retour à la définition classique exigeant la réunion des trois critères traditionnels par un arrêt en date du 14 avril 2006(22). En effet, un évènement ne sera considéré comme un cas de force majeure que s’il présent les caractéristiques suivantes :
- L’extériorité c’est-à-dire que le débiteur de l’obligation ne doit pas avoir joué de rôle dans la survenance de l’évènement.
- L’irrésistibilité qui suppose un évènement insurmontable pour le débiteur de l’obligation en cause.
- L’imprévisibilité c’est-à-dire l’ignorance de la possible survenance de l’évènement par le débiteur de l’obligation en cause.
La Cour de cassation a une vision très sévère de la force majeure (trois critères stricts) puisqu’elle n’a jamais admis l’exonération d’un établissement de santé sur ce fondement.

L’arrêt rendu par la Première Chambre civile du 18 février 2009(23) illustre ce phénomène. La Cour de cassation admet que la cause étrangère constituée par un évènement présentant les caractères de la force majeure puisse être un moyen d’exonération pour l’établissement de santé mais il ne sera pas retenu en l’espèce car l’établissement de santé invoque le caractère connu du risque de complication infectieuse qui ne peut constituer une cause étrangère exonératoire :
« Le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre le patient et l’établissement de santé met à la charge de ce dernier, en matière d’infection nosocomiale, une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve de la cause étrangère, la cour d’appel qui ne pouvait retenir comme cause étrangère un risque connu de complication, lié à l’intervention, fût-elle non fautive, du praticien, a violé le texte susvisé ».

2) Les autres moyens d’exonération : source de divergence d’appréciation entre la Cour de cassation et le Conseil d’Etat

Concernant les autres moyens d’exonération ouverts aux établissements de santé, des divergences entre le Conseil d’Etat et la Cour de cassation apparaissent.
Ainsi, le problème du caractère endogène de l’infection précédemment évoqué est toujours présent en constituant une cause étrangère devant le juge administratif (a). Et, le fait du tiers n’est pas apprécié de la même façon par les deux ordres de juridictions (b).

a) Le caractère endogène de l’infection nosocomiale

L’ancienne divergence jurisprudentielle entre le Conseil d’Etat et la Cour de cassation concernant l’indemnisation des infections nosocomiales endogène est restée d’actualité. En effet, la loi du 4 mars 2002 n’ayant pas donné de définition de l’infection nosocomiale s’imposant au juge, le juge administratif a conservé sa définition restrictive lui permettant d’exclure le caractère endogène de l’infection.
• Le caractère endogène de l’infection est une cause étrangère exonératoire devant le juge administratif :
Le Conseil d’Etat a confirmé sa position par de nombreux arrêts tels que CE 25 octobre 2006(24) :

« Considérant qu’il résulte de l’instruction que le germe qui est à l’origine de l’infection qui s’est déclarée à la suite de l’intervention chirurgicale subie par M. A était déjà présent dans l’organisme du patient avant ladite intervention ; que la circonstance que les micro-lésions provoquées par la tonte de son torse la veille de cette intervention auraient facilité la migration de ce germe est sans incidence sur le caractère endogène de l’infection nosocomiale ainsi contractée dès lors que ledit germe était déjà présent dans l’organisme du patient ; que si l’expert a émis l’hypothèse que l’infection aurait été favorisée par une préparation réalisée trop longtemps avant l’intervention, cette circonstance n’est pas, en l’état, de nature à permettre de regarder comme certaine l’existence d’une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service ; que, par suite, le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BREST est fondé à soutenir qu’en l’absence d’une obligation sérieusement contestable lui incombant que c’est à tort que, par l’ordonnance attaquée, le président du tribunal administratif de Rennes a accordé à M. A une provision de 8 000 euros ».

Ainsi, le caractère endogène du germe est exonératoire de responsabilité devant les juridictions administratives.
De nombreux arrêts illustrent cette position :
- CAA Paris 30 janvier 2008 : un germe présent sur le derme sans y être pathogène et sans constituer un foyer d’infection apparient à la flore normale du patient, et du fait de sa nature anaérobie, n’a pas une origine extérieure. Une infection provoquée par un tel germe ne présente donc pas un caractère exogène.
- CAA Nantes 7 mai 2008(25) : l’infection osseuse touchant le volet de voûte crânienne dite « ostéite du volet » a pour origine un germe issu de la flore cutanée du patient et présente par conséquent un caractère endogène.
• Le germe endogène ne constitue pas une cause étrangère exonératoire devant le juge civil :
La Cour de cassation a réaffirmé à plusieurs reprises que le caractère endogène de l’infection ne constitue pas une cause étrangère exonératoire pour l’établissement de santé. L’arrêt rendu par la Première Chambre civile de la Cour de cassation en date du 14 juin 2007 témoigne du maintien de cette position : « attendu que la responsabilité de plein droit pesant sur le médecin et l’établissement de santé en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène ; que seule la cause étrangère est exonératoire de leur responsabilité ».
Par conséquent, l’établissement de santé public bénéficie d’un moyen d’exonération supplémentaire par la preuve du caractère endogène de l’infection contrairement aux cliniques privées.
Cette divergence jurisprudentielle permet de souligner une nouvelle fois la difficulté de l’absence de définition juridique de l’infection nosocomiale.

b) La cause étrangère résultant du fait de la victime

• En droit général des obligations :
Le fait de la victime est constitué par l’inexécution de ses obligations par le débiteur du fait de la victime elle-même. L’exemple du malade invoquant des mauvais soins du médecin alors qu’il a lui-même omis de suivre les prescriptions de ce dernier illustre bien ce moyen d’exonération.
Lorsque le fait de la victime présente les caractères de la force majeure, le débiteur est totalement exonéré. Sinon, la faute de la victime ne sera que partiellement exonératoire laissant les juges du fond souverain quant à son étendue.
• En matière d’infection nosocomiale :
La Cour de cassation refuse de prendre en compte l’état de santé et les prédispositions du patient tel que l’arrêt de sa Première Chambre civile en date du 28 janvier 2010 l’illustre concernant une infection nosocomiale contractée suite à la pose d’une prothèse de hanche sur une patiente âgée de 79 ans :
« Le droit de la victime à obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable ».
Par contre, les juridictions administratives admettent que l’état de santé et les prédispositions du patient constituent une cause exonératoire partielle de responsabilité pour els établissements de santé.

c) La cause étrangère résultant du fait du tiers

• En droit général des obligations :
Le fait du tiers se définit comme l’impossibilité pour le débiteur de s’exécuter compte tenu de l’immixtion d’un tiers. Le fait du tiers produira un effet variable selon ses caractères (force majeure ou pas).
• En matière d’infection nosocomiale :
En cas d’hospitalisation du patient dans plusieurs établissements, la jurisprudence a recours à la méthode de la causalité alternative. Cela signifie qu’en l’absence de preuve contraire, la responsabilité civile est partagée entre les différents établissements de santé en cause.
Par ailleurs, la faute initiale du médecin libéral postérieurement à une hospitalisation ne constitue pas une cause étrangère pour l’établissement de santé.
L’arrêt rendu par la Première chambre civile de la Cour de cassation en date du 1° juillet 2010 (précité) illustre ce principe: « lorsque la faute d’un médecin dans la prise en charge d’une personne a rendu nécessaire une intervention au cours de laquelle celle-ci a contracté une infection nosocomiale dont elle a demandé réparation à la clinique où a eu lieu l’intervention, au titre de son obligation de résultat, cette dernière, obligée à indemniser la victime pour le tout, est fondée à invoquer la faute médicale initiale pour qu’il soit statué sur la répartition de la charge de la dette »
Par conséquent, l’établissement de santé peut exercer un certains nombre de recours selon la situation :
- Le recours contre le médecin exerçant à titre libéral avant la survenance de l’infection ou pendant la réalisation de l’acte de soin ou après que l’infection se soit déclarée.
- Le recours contre le sous traitant lorsque la stérilisation est externalisée (selon les articles L 5126-3 et R 711-1-18 du Code de la Santé Publique).
- Le recours contre d’autres tiers dont l’intervention a permis le développement de l’infection nosocomiale chez le patient.
Après avoir étudié le régime de responsabilité applicable aux établissements de santé, il convient d’aborder celui appliqué aux professionnels de santé (section 2).

20 Civ.1er, 30 octobre 2008, n°07-13.791
21 Civ. 1er, 1° juillet 2010, n°09-69.151
22 Ass. Plén. 14 avr. 2006, JCP 2006. II. 10087, D. 2006. 1131
23 Civ.1er, 18 fév. 2009, n°08-15.979
24 CE, 5° et 4° ss-sect. réunies, 25 oct. 2006, 275700
25 CAA Nantes, 7 mai 2008, n°07NT03493

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Champ d’application : les établissements de santé

L’article L. 1142-1 alinéa 2 du Code de la Santé Publique énonce :
« Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ».
Il résulte de cette disposition que la responsabilité sans faute en cas d’infection nosocomiale contractée lors de la réalisation d’un acte médical s’applique à tous les établissements de santé et organismes assimilés. Ainsi, le fait qu’une infection survienne au cours des soins entraîne la responsabilité de l’établissement peu importe que l’établissement ait respecté les conditions d’asepsie.
Cet article consacre l’ancienne jurisprudence relative à la responsabilité des cliniques et établissements de santé en cas d’infections nosocomiales en dispensant la victime d’apporter la preuve de la faute de ces derniers.
Le champ d’application de cet article a été précisé en jurisprudence. En effet, les avocats des victimes d’infections nosocomiales ont tenté à plusieurs reprises d’assimiler le cabinet libéral du médecin généraliste à un établissement de santé afin d’obtenir l’application de la responsabilité sans faute. La jurisprudence n’a pas donné gain de cause à ces derniers en déclarant que le cabinet médical du médecin n’est pas un établissement de santé.
Certes, les patients victimes d’infection nosocomiale seront désormais sur un pied d’égalité pour les actes médicaux réalisés en établissements de santé mais le nouveau dispositif a
prévu un autre régime pour les professionnels de santé laissant subsister une absence d’uniformisation.
Même si les établissements de santé sont soumis à une responsabilité sans faute, la victime doit toujours rapporter la preuve du caractère nosocomiale de l’infection (B).

B) La preuve du caractère nosocomial

Le nouveau dispositif a conservé le principe jurisprudentiel ancien selon lequel la charge de la preuve du caractère nosocomial de l’infection incombe à la victime.
La cour de cassation a confirmé cette position selon laquelle « il incombe au patient de démontrer le caractère nosocomial de l’infection » par un arrêt en Première Chambre civile du 30 octobre 2008(20).
De même, le juge administratif a confirmé ce principe tel que l’arrêt rendu par le Tribunal administratif de Marseille en date du 16 décembre 2008 l’illustre.

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

1) La coexistence de deux régimes d’indemnisation différents selon le lieu de survenance de l’infection.

Ainsi, selon que l’infection ait été contractée en clinique privée ou au sein d’un établissement public de santé, le régime jurisprudentiel d’indemnisation de la victime sera différent ce qui laisse subsister une inégalité de traitement des victimes.

2) Une évolution préjudiciable à l’assurabilité des établissements et professionnels de santé.

Le monde médical a été confronté à grande difficulté en matière d’assurance. Il était très difficile de pour les professionnels et établissement de santé de contracter une assurance professionnelle couvrant l’exercice de leur activité. En effet, compte tenu du fait que la responsabilité de ces derniers était plus facilement retenue, tant par la jurisprudence administrative que judiciaire en matière d’infection nosocomiale, les assureurs ont du augmenter fortement leur prime d’assurance afin de faire face à ce risque grandissant. Les assureurs ont même refusés de prendre en charge certaines spécialités médicales à risque.
Afin d’éviter un recul de l’offre de soins, le législateur est intervenu par deux lois en 2002 :
- La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
- La loi About du 30 décembre 2002.

Le triple objectif du législateur est :
- L’uniformisation des régimes d’indemnisation devant la juge administratif et le juge judiciaire.
- La responsabilisation des établissements de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales.
- Un compromis entre le droit à indemnisation des victimes et la nécessité de garantir l’accès à l’assurance des établissements et professionnels de santé.

Avec la loi du 4 mars 2002, l’objectif d’uniformisation des règles d’indemnisation fût atteint par l’institution d’une responsabilité sans faute des établissements de santé et l’instauration d’une responsabilité pour faute des professionnels de santé. Mais, le problème d’assurabilité des établissements de santé n’a été que grandissant avec ce nouveau dispositif conduisant à un risque de paralysie du système de soin français par l’impossibilité pour les professionnels et établissements de santé de s’assurer pour l’exercice de leur activité.

Fin 2002, le secteur de l’assurance responsabilité civile médicale était tellement sinistré que de nombreux assureurs se sont retirés du marché. Ainsi, la loi du 30 décembre 2002 est intervenue afin de parvenir au juste équilibre souhaité lors de la loi du 4 mars 2002 entre le droit à l’indemnisation des victimes d’infections nosocomiales et la possibilité pour les établissements et professionnels de santé de s’assureur. Pour cela, l’Office National de l’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a pris en charge les dommages les plus graves en laissant aux assureurs les dommages les plus fréquents.

Il est important de retenir que le régime d’indemnisation découlant de ces deux lois de 2002 opère une distinction selon le lieu de survenance de l’infection et la date de réalisation de l’acte médical à l’origine de l’infection nosocomiale (date clef le 5 septembre 2001).
Le nouveau dispositif a mis en place une responsabilité sans faute des établissements de santé en matière d’infection nosocomiale applicable aux établissements publics et cliniques privées dans le but de pallier à l’inégalité de traitement des victimes selon le lieu de survenance de l’infection (section 1) .
Les professionnels de santé sont, quant à eux, soumis à une responsabilité pour faute en matière d’infection nosocomiale (section 2).

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Une présomption de faute limitée à l’infection nosocomiale exogène

Le juge administratif a toujours opéré une distinction entre infection exogène et infection endogène (ces termes ont été définis en introduction). Ainsi, le juge administratif rejette les demandes d’indemnisation émanant des victimes d’infections dues à un germe dont elles étaient porteuses et non à un « germe hospitalier ».
Il convient de relever que la Cour de cassation n’a jamais opéré une telle distinction entre les infections exogènes et endogènes en considérant comme nosocomiale toutes les infections contractées par le patient au cours de son hospitalisation, peu importe que l’infection ait été causée par des germes dont le patient était porteur.
La prise en charge par le juge administratif des seules infections nosocomiales exogène crée une inégalité de traitement pour les victimes (B).

B) Une inégalité du traitement des victimes d’infections nosocomiales selon le lieu de réalisation des actes médicaux

La dualité des régimes jurisprudentiels (administratif et judiciaire) conduit à une inégalité entre les victimes d’infections nosocomiales. En effet, les patients victimes d’infection nosocomiale lors d’un acte médical réalisé en clinique privée seront indemnisés quelle que soit l’origine de l’infection (endogène ou exogène). Pour les établissements de santé publics, la jurisprudence administrative est bien plus sévère en imposant au patient de démontrer l’origine exogène de l’infection contractée durant l’acte de soin pour être indemnisé. Ainsi, les établissements de santé publics auront un moyen d’exonération supplémentaire à savoir la preuve que l’infection est due à un germe dont el patient était lui-même porteur à son entrée dans le service hospitalier.
Il convient de relever que cette inégalité perdure encore aujourd’hui malgré la volonté du législateur d’instaurer un nouveau dispositif uniformisant le régime jurisprudentiel administratif et le régime jurisprudentiel judiciaire (voire chapitre 2).
Par ailleurs, cette inégalité de traitement entre les victimes d’infections nosocomiales résulte de l’absence de définition légale de ces dernières s’imposant aux juges administratif et judiciaire (point central développé en Partie 1. Chapitre 1. section 2).

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Une solution applicable qu’aux établissements de santé

Contrairement à la jurisprudence judiciaire qui a vocation à s’appliquer aux médecins et à la clinique, le Conseil d’Etat limite la portée de sa jurisprudence, par sa compétence, aux seuls établissements de santé publics.
La position de la jurisprudence administrative exposée en introduction a été confirmée récemment par l’arrêt CE 31 mars 1999 CPAM du Vaucluse19 à propos d’une infection par staphylocoque lors de la mise en place d’une prothèse de hanche. *« Alors même que les médecins n’auraient commis aucune faute, notamment en matière d’asepsie, (…), le fait que cette infection ait pu néanmoins se produire (…) révèle une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service de nature à engager la responsabilité de l’établissement »].

B) Une exonération difficile : la preuve de l’absence de disfonctionnement dans le service de soin

19 5° ss-sect., 31 mars 1999, CPAM Vaucluse, D. 1999. Somm. 395, obs. Penneau
La présomption de faute dans l’organisation et le fonctionnement du service est une présomption irréfragable ce qui rend l’exonération pour l’établissement de santé impossible dans la majorité des cas. Ainsi, l’établissement de santé public ne peut s’exonérer qu’en rapportant la preuve que l’infection nosocomiale n’a pas été contractée au sein de son service. Pour cela, il convient de démontrer que le patient était déjà porteur de l’infection nosocomiale à son entrée dans le service ou qu’il l’a contracté postérieurement à son hospitalisation.
En pratique il est très difficile de rapporter une telle preuve pour les établissements de santé.

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Un évènement présentant les caractères de la force majeure

La force majeure est l’évènement imprévisible et irrésistible empêchant le débiteur d’exécuter ses obligations. La définition classique de la force majeure exige que l’évènement présente trois caractères cumulatifs :
- L’extériorité : l’évènement invoqué doit être extérieur au débiteur de l’obligation,
- L’imprévisibilité : l’évènement invoqué doit être soudain,
- L’irrésistibilité : l’évènement invoqué doit totalement empêcher le débiteur de s’exécuter.
Ces trois critères ont été exigés en jurisprudence jusqu’à l’apparition d’un désaccord entre les différentes chambres de la Cour de cassation.
Ainsi, la première chambre civile, puis la chambre commerciale ont progressivement orienté leurs arrêts vers la prise en compte du seul critère d’irrésistibilité. Depuis un arrêt du 9 mars 1994(17), la jurisprudence de la Première chambre civile de la Cour de cassation considérait que :
« si l’irrésistibilité de l’évènement est, à elle seule, constitutive de force majeure, lorsque sa révision ne saurait permettre d’en empêcher les effets, encore faut-il que le débiteur ait pris toutes les mesures requises pour éviter la réalisation de l’évènement ».
Cette vision a été confirmée notamment par l’arrêt rendu par la Première Chambre civile le 6 novembre 2002(18) : « la seule irrésistibilité de l’événement caractérise la force majeure ».
A l’inverse, la Deuxième Chambre civile de la Cour de cassation, intervenant en matière délictuelle, a maintenu le respect des critères classiques de la force majeure.
En matière d’infections nosocomiales, la Première Chambre civile de la Cour de cassation est appelée à statuer ce qui instaura un doute quant à l’appréciation de la cause étrangère. Mais cette incertitude a été supprimée par l’intervention de l’Assemblée Plénière de la Cour de cassation avec deux décisions en date du 14 avril 2006 revenant à une conception traditionnelle de la force majeure ; qui sera développée au sein du Chapitre 2, section 1, II.
L’exonération par la preuve de la cause étrangère reste une voie rarement fructueuse pour le médecin (B).

B) La preuve de la cause étrangère : une difficulté pour le médecin

En matière d’infections nosocomiales, la preuve de la cause étrangère est très difficile à rapporter. Les juges ne retiennent que très rarement ce moyen d’exonération car il est rare que l’évènement invoqué présente les trois critères précédemment énoncés.
Il ressort de cette difficulté qu’en présence d’une infection dont le caractère nosocomial a été prouvé par la victime dont l’origine est née durant la réalisation de l’acte de soin en cause, le praticien a très peu de moyen d’échapper à la mise en oeuvre de sa responsabilité. Seul un rapport d’expertise pourra venir en aide au professionnel afin de s’exonérer.

17 Civ. 1re, 9 mars 1994, Bull. civ. I, n°91, RTD civ. 1994, 871, obs. P. Jourdain
18 Civ. 1er, 6 nov. 2002, Bull. civ. I, n°258, RTD civ. 2003. 301

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

A) Une solution applicable aux établissements de santé privés et aux professionnels de santé

Depuis trois arrêts rendus par la Première Chambre Civile de la Cour de cassation en date du 29 juin 1999, une obligation de résultat pure et simple est à la charge des cliniques en cas d’infection nosocomiale. Cela signifie que ces dernières ne peuvent s’exonérer que par la preuve de la cause étrangère qui doit remplir les trois conditions de la force majeure (voire II). La preuve de l’absence de faute ne pourra pas être utilisée comme moyen d’exonération contrairement à la jurisprudence précédemment rendue par la Cour de cassation.
Dans la 1° espèce, le patient avait engagé la responsabilité de la clinique sur le fondement de son obligation de stérilisation et d’asepsie des appareils et des locaux. La Cour de cassation a alors censuré la Cour d’appel qui avait exonéré la clinique en énonçant :
« le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre un établissement de santé et son patient met à la charge de ce dernier, en matière d’infection nosocomiale, une obligation de sécurité de résultat, dont il ne peut se libérer qu’en rapportant la preuve de la cause étrangère ».
Les deux autres espèces sont relatives à la responsabilité d’un médecin dont l’un des patients s’est trouvé atteint d’une infection nosocomiale suite à l’accomplissement d’un acte médical. La Cour de cassation utilise la même formule que dans le 1° arrêt en déclarant que le médecin intervenant au sein de la clinique était tenu d’une obligation de sécurité de résultat dont il ne peut s’exonérer que par la preuve de la cause étrangère.
Ces trois arrêts constituent une révolution en la matière sur deux points :
- L’extension du domaine de l’obligation de sécurité : cette dernière pèse sur tous les établissements de santé dans tous les endroits où l’infection a pu être contractée et la règle n’est même pas exclue en cas de médecine ambulatoire. De plus, l’extension concerne aussi les personnes visées par l’obligation de sécurité puisqu’un arrêt retient la responsabilité in solidum de la clinique et du médecin.
- Le changement de la nature juridique de l’obligation : désormais la Cour de cassation pose une obligation de sécurité de résultat qui introduit un régime de responsabilité objective. Ainsi, l’exonération de cette obligation n’est possible qu’en démontrant que le dommage provient d’une cause étrangère présentant les caractères de la force majeure (extérieur, imprévisible, irrésistible).
L’arrêt du 13 février 2001(13) rendu par la première Chambre civile de la Cour de cassation confirme cette extension en déclarant que cette obligation de résultat s’applique à l’infection contractée dans un cabinet privé.
Cette sévérité par l’établissement d’une responsabilité objective des cliniques et médecins sera tout de même relativisée par un arrêt du 27 mars 2001(14), par lequel la Première chambre civile de la Cour de cassation a déclaré « qu’il appartient au patient de démontrer que l’infection dont il est atteint présente un caractère nosocomial ».
Par ailleurs cette obligation est reprise à l’article 71 du Code de déontologie médicale.

B) La preuve du caractère nosocomial de l’infection et du préjudice incombant au patient

La Première Chambre civile de la Cour de cassation a précisé qu’il appartient au patient de démontrer que l’infection dont il est atteint présente un caractère nosocomial pour que le médecin soit tenu d’une obligation de sécurité de résultat. (Civ.1°, 27 mars 2001 cité ci-dessus).
Il ne s’agit en aucun cas de remettre en cause le principe selon lequel le patient est dispensé d’apporter la preuve de la faute du praticien mais de la preuve du caractère nosocomial de l’infection dont il est atteint. En effet, cet arrêt permet de préciser que la preuve du lien de causalité entre l’infection et l’intervention médicale incombe au patient.

Cette solution peut sembler curieuse étant donné que dans la majorité des cas d’obligation de sécurité de résultat, la Cour de cassation présume l’existence du lien de causalité, tel est le cas en cas de contamination par transfusion sanguine où seul le préjudice doit être prouvé par le patient.
Par ailleurs, la preuve du caractère nosocomial de l’infection dont le patient est atteint semble peu aisée car l’origine exacte des germes en cause sera difficile à démontrer.
La Cour d’appel de Toulouse par un arrêt rendu le 14 janvier 2002(15) Alric c/ Boccards rappelle expressément que le patient doit établir l’existence d’un préjudice en lien direct avec le manquement du praticien ou de la clinique à son obligation de sécurité de résultat.

C) Une distinction entre le médecin salarié et le médecin exerçant en libéral au sein d’un établissement de santé privé

• Si le patient a été soigné par un médecin salarié, la Cour de cassation considère que seul l’établissement de santé est responsable ce qui limité l’action de la victime qui ne pourra pas agir directement contre le médecin (Civ1°., 4 juin 1991 et 26 mai 1999). En effet, le patient consultant un médecin salarié d’un établissement de santé privé conclu un contrat de soin avec ce dernier et pas avec le médecin.
Mais, le Tribunal des Conflits a été amené à se positionner sur ce point par un arrêt du 14 février 2000(16) par lequel il a déclaré que l’indépendance professionnelle du médecin permet au patient d’engager la responsabilité de ce dernier sur le fondement des articles 1382 et suivants du Code civil. Cette position permet aussi de fonder l’action récursoire exercée par l’établissement de santé à l’encontre du médecin salarié.
• Si le patient a été pris en charge par un médecin intervenant à titre libéral, la Cour de cassation retient alors que le patienta conclu avec ce dernier la même obligation de sécurité de résultat que l’établissement de santé (Civ., 1 février 2005).

13 Civ.1re, 13 fév.2001, n°98-19.433
14 Civ.1re,27 mars 2001, Bull. civ. I, n°87
15 CAA Toulouse, 14 janvier 2002, 1°Ch. 1°sect. Alric c/ Boccards
16 TC 14 février 2000. – 2929. – Ratinet. – RFDA 2000.1138. – Concl. M. de Caigny, c .du g. ; SCP Guiguet, Bachelier, de la Varde, Me Vuitton, SCP Célice, Blancpain, Soltner, et SCP Richard, Mandelkern, av. ; voir note Dominique Pouyaud dans RFDA 2000.1232)

p>

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002

11 Cass. avis 22 nov. 2002, Bull. n°5
12 Civ. 1re, 21 juin 2005 n° 04-12066.

Retour au menu : Le régime de responsabilité et d’indemnisation des patients en matière d’infections nosocomiales depuis la loi du 4 mars 2002