A. La santé, plus que des « établissements de santé »

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1. Le secteur de la santé en France, définitions et rôles

Avant de considérer la place des diplômés de GEC dans le monde de la santé, arrêtons nous sur une définition du monde de la santé. Délimiter ce milieu permettra de mieux appréhender les opportunités qui s’y trouvent. Je ne définirai pas tout le système de santé en détail mais je présente une vision globale afin de préparer la bonne compréhension des enjeux existants.

Selon l’OMS, un système de santé « inclut toutes les activités (personnes et actions) dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé ». C’est dans ce cadre là qu’il est intéressant de se poser la question de la place des diplômés de GEC.

Il est important de noter que le système de santé français est classé numéro un mondial pour son efficacité par l’étude américaine du Commonwealth Found.

Le patient est au coeur de ce monde et c’est là toute la complexité de créer autour des structures qui soient compétentes et qui répondent à tous les besoins de ce dernier. Il faut distinguer 5 « forces » qui animent le monde de la santé avec comme centre de gravité : le patient :

. Le corps médical : Il regroupe l’ensemble des professionnels de santé, des professions paramédicales et assimilées, des établissements de santé et des pharmaciens.

. Les institutions gouvernementales, sous la tutelle du ministre de la santé, s’organisent selon 3 niveaux:

- National avec le ministère des affaires sociales et de la santé qui s’appuie sur plusieurs directions comme la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) ou encore l’Inspection Générale de la Santé (IGAS).La HAS (Haute Autorité de Santé figure également dans les institutions françaises de santé. Le système de santé dépend des décisions politiques pour l’affectation des ressources. Le rôle de la DGOS est de promouvoir une approche globale de l’offre de soins, d’assurer une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers et de garantir l’efficience et la qualité des structures de soins. Elle est en charge entre autre du suivi de la tarification et de régulation financière des établissements de santé.

- Régional avec les Agences Régionales de Santé (ARS). Dans le cadre de la décentralisation, la loi Hôpital Patient Santé Territoire « HPST » du 21 juillet 2009 a eu pour conséquence la création des ARS en 2010. Leurs rôles est de décliner dans un cadre territorial les objectifs de la loi (faciliter l’accès aux soins et le parcours des patients, développer la qualité et la sécurité du système de santé). Elles doivent mettre en oeuvre au niveau régional la politique nationale en prenant en compte les spécificités de la région. Auprès des ARS sont présents les Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie (CRSA), organismes consultatifs.

- Local avec les délégations territoriales des ARS et les collectivités locales qui constituent un relais de proximité pour les politiques menées par l’Agence en lien étroit avec les acteurs territoriaux et en premier lieu les préfets de départements.

. Les Agences Sanitaires : elles servent d’appui au ministère de la santé. On peut citer par exemple le Comité Technique national des Infections Nosocomiales (CTIN) l’Etablissement Français du Sang (EFS), la Haute Autorité de Santé (HAS), ou encore l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES).

. Les organismes payeurs sont composés de l’assurance maladie et des complémentaires de santé. L’assurance maladie est une branche de la sécurité sociale, comme toute assurance elle est basée sur la mutualisation du risque, chaque personne cotise puis en contrepartie est remboursée selon un barème fixé. Il existe 3 principaux régimes : Le régime général, le plus courant, (géré par l’assurance maladie) ; le régime agricole (géré par la caisse centrale de la MSA) et le régime des indépendants (RSI). Les recettes de la C.P.A.M. proviennent des cotisations sociales et la CSG, contribution sociale généralisée. Son déficit (de 13,9 Milliards d’euros(2)) représente un des enjeux majeur du XXIème siècle puisque la diminution des recettes est liée au nombre de demandeurs d’emploi.

. Les industries et les laboratoires pharmaceutiques : L’industrie pharmaceutique est le secteur économique qui regroupe les activités de recherche de fabrication et de commercialisation des médicaments pour la médecine humaine ou vétérinaire. (Il s’agit d’une des industries les plus rentable au monde).

Présentation du système de santé Français :

Présentation du système de santé Français

2. L’Hôpital : une entreprise comme une autre ?

Avant d’entamer une comparaison hôpital public/entreprise il est important de distinguer les différents établissements de santé en France. Le secteur public cohabite avec le secteur privé. En effet on distingue un secteur hospitalier public et un secteur hospitalier privé. En France, le secteur public reste majoritaire pour l’offre d’hospitalisation :

Répartition de l'offre de lits en France

Source : Drees, SAE 1998-2006, données statistiques

Les différents établissements :

. Les hôpitaux publics : ce sont des personnes morales de droit public soumis au contrôle de l’Etat. Il s’agit d’un service public. Les employés sont majoritairement des fonctionnaires. Il en existe 3 types : -Les CHR/CHU centre hospitalier régional/ universitaire représentent 35% de l’activité des hôpitaux publics français. On en compte 31 et ils ont une mission de soins, de recherche et d’enseignement. Ils dispensent les soins les plus spécialisés au niveau de chaque région. Leurs achats doivent se conformer au code des marchés publics

- Les CH centres hospitaliers, 520 + 91 centres spécialisés en psychiatrie. Ils sont d’une catégorie intermédiaire et assurent toute la gamme soins.
- Les hôpitaux locaux : 364 situés généralement dans des plus petites villes. Ils assurent un premier niveau de prise en charge et les soins courants.
- Les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie. (91)
- Les HIA : 9 hôpitaux d’instruction des armées, ils sont placés sous l’autorité de chef d’état major des Armées. Ils sont considérés comme des CHU pour le ministère de la santé. Ils se trouvent à Paris (2), Lyon, Bordeaux, Metz, Toulon, Saint-Mandé, Clamart et Brest.

. Les établissements privés à but non lucratif ont le statut d’associations loi 1901. Ils possèdent le même mode de financement que les hôpitaux publics. Ils sont souvent gérés par des mutuelles, des organismes de sécurité sociale ou des fondations. Ils ne sont pas soumis aux règles des marchés publics et l’intégralité des bénéfices qu’ils effectuent est réinvestie dans l’établissement. On en compte 782 en France. La majorité de ces établissements était des établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH). Ils ont pris automatiquement, depuis la loi du 21 juillet 2009 appelée « Hôpital Patients Santé Territoires », la qualification d’établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) et assurent à ce titre une ou plusieurs missions de service public.

. Les établissements privés à but lucratif autrement dit les cliniques privées qui sont en fait des sociétés commerciales (créées avec des capitaux privés) soumises au droit privé. Les praticiens y exercent en libéral. On en compte 1442.

La distinction hôpital/entreprise :

Regardons de près ce qui différencie un hôpital public d’une entreprise. Dans le cadre des cliniques privée le fonctionnement est globalement identique. Mais dans le cas des hôpitaux publics les différences sont majeures, ce qui peut représenter un frein à l’évolution de diplômés de GEC dans ce milieu. Tableau récapitulatif des similitudes et différences entre un hôpital public et une entreprise (de produit ou service par exemple) :

La distinction hôpital entreprise

Il est important de noter les différences organisationnelles basiques. Néanmoins, si l’on adopte une approche globale, les similitudes (en termes de gestion) sont non négligeables. (Cf. interview de Mr Bertrand Bailleul dans le III-D)

Seront notamment par la suite développés les axes financiers et managériaux des hôpitaux en comparaison à ceux des entreprises.

NB : Pour la suite de l’étude, le monde de la santé sera limité au monde des établissements de santé Français et aux entreprises qui gravitent autour.

3. Constat : Le modèle français en chiffres

Le système de santé en France représente 12% du PIB, 6,5% de la population active, mais également 23,1% des dépenses publiques. Il y a plus de 485 000 lits d’hospitalisation à temps complet et 45 000 places d’hospitalisation partielle. C’est le premier employeur du pays avec plus de 1 million d’agents : 159 000 médecins et 871 000 ETP non médicaux (= Equivalent Temps Plein).

La CSBM (Consommation de Soins et de Biens Médicaux) est financée suivant les pourcentages ci-dessous :

- 75,8 % par la sécurité sociale
- 13,5% par les organismes complémentaires (mutuelles, compagnies d’assurances, institutions de prévoyance)
- 9,4% par les patients eux-mêmes.

La Dépense Courante de Santé représentait en 2010 12,1% du PIB, ce qui nous place en troisième position derrière les Etats-Unis (17,4%) et les Pays Bas (11,9 %). Selon les derniers chiffres de la FHF, 64 milliards d’euros sont alloués à l’hôpital public, soit 3,5% du PIB. (Le secteur public compte 1 000 établissements de santé et 2 000 structures médico-sociales).

Le budget des établissements de santé se décompose généralement selon la façon suivante :

- 67% en dépenses de personnel,
- 15% en achats de médicaments et de dispositifs médicaux,
- 9% en autres achats,
- 9%en amortissements et en frais financiers (bâtiments, matériel…)

Depuis quelques années, le paysage hospitalier français a été reconfiguré avec la fermeture de cliniques, le regroupement de certains hôpitaux, le développement de la mutualisation des taches et le développement du partage d’équipements lourds et de services logistiques entre les établissements.

En 2000 l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) décrivait le système de santé français comme « l’un des plus performant en termes de dispensation et d’organisation des soins de santé ».

2 Source http://www.securite-sociale.fr

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